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1對象與方法
患有一定程度的婦科疾病且符合婦科肛門塞手術適應征;ASA分級Ⅰ~Ⅱ級;女性患者,年齡18~60歲,體重指數(BMI)<30kg/m2;術前無嚴重心、肺疾病,無嚴重肝、腎疾病者;未服用激素、阿片類、抗組胺或止吐類藥物;既往無免疫系統疾病者;已簽署知情同意書者。不符合婦科肛門塞手術臨床適應癥或屬于臨床禁忌癥;合并心、肝、腎和造血系統等嚴重疾患(血清谷丙轉氨酶(ALT)或血肌酐大于正常值高限50%者);麻醉ASA分級為Ⅲ~Ⅵ級;經穴局部有皮膚感染的病人,或對經穴循行經線進行過手術的病人,或有上肢或者下肢神經損傷的病人;近四周內參加過其它臨床試驗的病人;凝血功能障礙者;合并惡性高血壓;裝有心臟起搏器者;入院后檢查發現相關傳染病及其它病史。已入組病例但符合以下之一者,應予剔除:誤診、誤納;進一步觀察后,符合排除標準;由于某些因素不能進行手術者;凡圍術期出現嚴重血流動力學波動、缺氧、CO2蓄積等,或術中改開腹手術者,或出血量大于500ml,進行了輸血等搶救措施者,或術后需用阿片類鎮痛藥者均不列為觀察對象;無任何檢測記錄者。對剔除的病例應說明原因,其病例報告表(CRF)應保留備查。術中被迫中斷電針、不能作療效統計分析、易于判定不良反應且有記錄者,參加不良反應分析。未完成臨床方案的入組病例應視為脫落:對針刺不配合以及對脈沖電流不適應,無法完成者;研究者令其退出(因其依從性差、出現夾雜癥、嚴重不良事件);臨床檢驗數據記錄不全者;被盲者獲知其所在臨床試驗組。脫落的病例應詳細記錄原因,并將其最后一次的主要療效檢測結果轉接為最終結果進行統計分析,其CRF表應保留備查。
2試驗方法
經鼻腔置入專用胃功能監測導管(TonometricsTM-catheter,TONO-16F),回抽有胃液或胃泡區聽診有氣過水聲說明置管成功,并與麻醉監護儀的相應胃功能監測模塊連接,設定每10min(最小時間間隔)自動檢測一次,獲取胃粘膜CO2分壓和胃粘膜ph值的監測數據。手術開始后,肛門塞氣腹壓力設定為12mmHg,持續給予病人氣腹至氣腹壓力恒定。術中麻醉維持采用七氟烷吸入,維持最低有效肺泡濃度(MAC)值在0.8~1.2之間,異丙酚TCI持續靜脈泵注,靶濃度設定為2.0~2.5ug/ml;如果麻醉超過40min,根據手術需要或者病人的肌松效果(TOF<25%),以0.01~0.04mg/kg劑量追加維庫溴銨;根據術中出血量、繼續缺失量、生理需要量、第三間隙丟失量和血壓等情況補充乳酸鈉林格注射液或代血漿(羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液);術中控制循環波動不超過基礎值的30%、BIS在40~60、術中SpO2>98%。手術結束,停止七氟烷吸入,保持麻醉監測,不使用肌松拮抗藥,待患者清醒,肌松恢復(TOF>90%),拔管后送麻醉復蘇室(PACU),1h后送回病房。試驗措施入組病例在試驗期間,使用任何藥物,必須在觀察表中記錄,便于日后的數據觀察和評價。Ⅰ組為常規麻醉組。所有患者術前常規禁飲禁食,術前30min阿托品0.01mg/kg肌肉注射。患者進入手術間后連接麻醉監護儀(Datex-Ohmeda:Aestiva/5),監測心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2),連接腦電雙頻指數(BIS)監測和肌松監測(TOF)備用。開放上肢外周靜脈通道進行輸液,麻醉開始前給予乳酸鈉林格注射液5~7ml/kg補充性擴容,麻醉誘導采用咪達唑侖0.05mg/kg、芬太尼4ug/kg、維庫溴銨0.1mg/kg靜脈注射,異丙酚TCI靜脈泵注,靶濃度設定為4ug/ml。面罩純氧吸入,啟動肌松監測(四個成串刺激TOF),刺激頻率2Hz,波寬0.2ms,間隔10s,當TOF為0、BIS值介于40~50時,麻醉師行氣管內插管,接麻醉機行間歇正壓通氣,VT:8~10ml/kg,RR:12~16次/min,術中呼氣末二氧化碳分壓維持在35~40mmHg之間。Ⅱ組為常規麻醉加穴位電針組。常規入室準備同I組,在手術開始前取穴足三里(直刺進針1.5寸)、梁丘(直刺進針1.2寸),均取雙側,雙手進針后行平補平瀉手法,以病人主訴獲得針感、可以接受及無疼痛不適感為度。同側穴位針柄連接電針,足三里接負極,梁丘接正極,連續波型,電流脈沖頻率2Hz,電流強度以病人可忍受的針感為度,術前誘導不少于30min,術中持續電針刺激,直至肛門塞氣腹放氣后30min結束,取針,棉球按壓,防止出血。其余操作步驟同I組。
作者:買買提烏拉圭單位:上海中醫藥大學