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          指骨外露修復方法分析

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          指骨外露修復方法分析

          編者按:本論文主要從資料和方法;結果;討論等進行講述,包括了同時取皮瓣區直接縫合,如無法直接縫合,則于同側前臂取全厚皮片移植并加壓包扎、對兩組手術方式的術后修復區感覺恢復程度進行兩獨立樣本非參數檢驗、考慮系轉移的筋膜含有神經末梢,術后筋膜瓣神經末梢可長入回植區皮膚中并達正常水平等,具體資料請見:

          【摘要】目的尋找一種簡便、有效及創傷小的指骨外露指端軟組織缺損的治療方法。方法運用筋膜瓣轉移+原位回植(或植皮)術及局部皮瓣轉移修復術治療指端軟組織缺損,對兩種手術方法的手術時間、手術切口長度及指端成活率、感覺恢復程度的對比分析,了解兩種手術方式的差異。結果兩種手術方法的成活率及感覺恢復程度差異無統計學意義;但筋膜瓣轉移修復組的手術時間及手術切口長度均較皮瓣轉移修復組短。結論筋膜瓣轉移+原位回植(或植皮)術是一種修復指骨外露指端缺損的簡便、有效及創傷小的治療方法。

          【關鍵詞】指端缺損;修復方式;筋膜瓣

          指骨外露的指端缺損是手外科常見的損傷,如將撕脫的軟組織直接回植,則成活率較低(60%~70%)[1],故既往為有效修復指端缺損而常采用皮瓣轉移修復術。我們在遵循指端損傷一般處理原則[(1)盡量保持手指的長度;(2)修復后的指腹要有良好的感覺;(3)需要有飽滿指腹和良好的形態][2]的前提下,為了充分利用離斷的指端組織,盡可能減少手術創傷,對直接回植術進行改良,即采用筋膜瓣轉移+原位回植(或植皮)術修復指端缺損,現將其治療效果、手術復雜程度及手術創傷情況與皮瓣轉移修復術進行比較分析如下。

          1資料和方法

          1.1一般資料對解放軍第421醫院近4年來接收的76例指端缺損的患者,根據患者本人意愿,分別采用筋膜瓣轉移+原位回植(或植皮)術及局部皮瓣轉移修復術進行治療,對每指末端缺損修復所需的手術切口長度、手術時間進行統計,同時對修復區組織成活情況及術后9~12個月感覺恢復情況進行隨訪,平均隨訪時間為10.6個月。其中行筋膜瓣轉移+原位回植(或植皮)術組獲得有效隨訪為23例32指,男15例,女8例,年齡20~46歲,平均27歲;行皮瓣轉移修復組獲得有效隨訪為31例38指,男21例,女10例,年齡19~53歲,平均29歲。兩組患者的一般情況進行統計學檢驗,差異無統計學意義(P>0.05),組間具有可比性。

          1.2手術方法

          1.2.1筋膜瓣轉移+原位回植(或植皮)術(1)筋膜瓣設計:以指體一側創緣近端約0.5cm的筋膜為旋轉蒂,以旋轉蒂至外露指骨最遠端做一連線,將該連線向指體掌側旋轉60°(如創面以指背側為主且甲根部已撕脫,則向指體背側旋轉60°)作為帶蒂筋膜瓣切取的軸心線,切取范圍根據外露指骨的面積而定(圖1)。(2)筋膜瓣切取:在手指旋轉蒂一側做一縱切口,切開皮膚至淺筋膜層,沿軸心線在指掌側或背側皮下將筋膜瓣游離,解剖時緊貼真皮,在皮下軟組織的淺層進行,僅保留少量的脂肪粒在皮膚瓣上,切取一略大于外露指骨面積的帶蒂筋膜,然后將帶蒂筋膜旋轉約60°,覆蓋于外露的指骨,供區皮膚直接縫合(圖2)。再將撕脫的甲床組織或指腹皮膚原位縫合(如撕脫組織壞死明顯,則于同側前臂切取含真皮下血管網皮片植于組織缺損區),并加壓包扎。

          1.2.2局部皮瓣轉移修復術對于缺損面積小于1cm2的橫形指端缺損,采用V-Y推進皮瓣術[3];對于不適宜行V-Y推進皮瓣術修復的指端缺損,拇指采用第一掌骨背逆行筋膜島狀皮瓣[4]轉移修復,其他手指采用指側方逆行島狀皮瓣[5]轉移修復。同時取皮瓣區直接縫合,如無法直接縫合,則于同側前臂取全厚皮片移植并加壓包扎。

          1.2.3術后處理術后7~10天拆除回植區及植皮區加壓包扎;術后12~14天拆除傷口縫線并評估指端修復區組織成活情況;術后9~12個月進行指端修復區感覺恢復程度的隨訪。患者術前、術中、術后指外觀。

          1.3評價標準

          1.3.1修復區感覺恢復程度評定[6]優:S5,單一神經支配區兩點分辨能力恢復正常(<10mm);良:S4,單一神經支配區淺痛覺及觸覺恢復,過敏感消失;差:S3,單一神經支配區痛覺及觸覺恢復;劣:S2及S1,無感覺或單一神經支配區只有皮膚深痛覺。

          1.3.2手術創傷以手術切口長度為衡量標準手術切口長度=取皮瓣或筋膜瓣的切口長度+取植皮皮片的切口長度。

          1.3.3手術復雜程度以手術時間為衡量標準手術時間=清創時間+取皮瓣或筋膜瓣時間+植皮時間。

          1.4統計學方法運用SPSS13.0統計軟件,對兩組術式的成活率進行χ2檢驗;對修復區感覺恢復程度進行兩獨立樣本非參數檢驗;對兩組手術的切口長度及手術時間進行獨立樣本t檢驗。檢驗水準為α=0.05,P<0.05表示差異有統計學意義。

          2結果

          2.1兩組成活率情況

          2.2兩組術后軟組織缺損修復區感覺恢復情況比較見表2。

          2.3兩組手術時間情況及切口長度分析見表3。表1兩組成活率情況分析注:對兩組手術方式的術后修復區組織成活情況進行χ2檢驗,P=0.337,兩組成活率差異無統計學意義表2兩組修復區感覺恢復情況分析注:對兩組手術方式的術后修復區感覺恢復程度進行兩獨立樣本非參數檢驗,P=0.74,兩組修復區感覺恢復程度差異無統計學意義表3兩組手術時間及手術切口長度分析注:對兩組手術方式的手術時間及手術切口長度進行獨立樣本t檢驗,P=0.000,說明筋膜瓣轉移修復組的手術時間及手術切口長度均較皮瓣轉移修復組短

          3討論

          3.1手術適應證筋膜瓣轉移+原位回植(或植皮)術通過帶血運的局部筋膜瓣轉移,改善了指骨外露區的血運,從而克服了既往將撕脫組織或游離皮片直接回植于外露指骨所致成活率低[7]的不足。如撕脫組織壞死明顯者,不適合行撕脫組織回植,則可在同側前臂切取含真皮下血管網皮片植于組織缺損區,并加壓包扎。從而拓寬了筋膜瓣轉移+撕脫組織原位回植(或植皮)術治療指端缺損的適應證。

          3.2術后指端外形恢復情況筋膜瓣轉移+原位回植(或植皮)術,因其可行撕脫甲床及指腹組織的回植,從而恢復了術后指體的指甲及指紋外觀(圖2);而行皮瓣轉移修復術則不利于術后指甲及指紋外觀的恢復。

          3.3術后指端修復區感覺恢復情況因為患指最終的使用效果很大程度上取決于感覺的恢復[8],因此通過感覺恢復情況的評定即可了解術后修復區功能恢復情況。李學擁等[9]通過對猴失神經手指神經植入后游離末梢的潰變與再生表明,神經植入8個月時再生神經纖維的分布已經接近正常水平。本組采用筋膜瓣轉移+原位回植(或植皮)術及皮瓣轉移修復術進行指端缺損的修復,修復后9~12個月對修復區感覺進行隨訪,大部分患指的皮膚感覺恢復良好,考慮系轉移的筋膜含有神經末梢,術后筋膜瓣神經末梢可長入回植區皮膚中并達正常水平。

          3.4手術的復雜程度及手術創傷因筋膜瓣轉移只需在創口附近切開皮膚旋轉筋膜,切取筋膜瓣區均可直接縫合,不需另取游離皮片植皮術;同時筋膜瓣只需覆蓋外露的指骨,故切取的筋膜瓣面積小于皮瓣轉移面積。故行筋膜瓣轉移+原位回植(或植皮)術的手術復雜程度及手術創傷均較皮瓣轉移修復術低。

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