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          腎結石問題的手術治療手段研究論文

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          腎結石問題的手術治療手段研究論文

          【摘要】目的探討經皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術治療復雜性腎結石的有效性及安全性。方法對接受經皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術的56例復雜性腎結石患者的資料進行回顧性分析,其中單側結石43例,雙側結石13例,鹿角形結石48例,合并膿腎18例,合并腎積水11例,結石長徑5~8cm。采用B超定位建立經皮腎鏡操作通道,EMS第3代氣壓彈道超聲碎石機粉碎并清除結石。結果手術時間30~120min,中位時間50min。結石一次取凈率80.3%,術后殘留結石配合體外沖擊波碎石術(ESWL)碎石,結石完全排凈。結論微創經皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石術治療復雜性腎結石具有創傷小、痛苦小、結石清除率高、安全性高等特點,值得臨床推廣。

          【關鍵詞】腎結石;經皮腎鏡;超聲;碎石術

          EMS第3代氣壓彈道超聲碎石系統,結合了氣壓彈道和超聲兩種碎石方法,并采用獨特的結石吸附裝置,在碎石的同時可清除結石。我院2006年11月—2008年12月采用該方法治療復雜性腎結石56例,取得了良好的效果。現報告如下。

          1資料和方法

          1.1臨床資料本組56例,男38例,女18例,年齡31~79歲,中位年齡49歲。鹿角形結石48例;合并膿腎18例,合并腎積水11例(腎積水15~50mm),合并腎功能不全12例。結石長徑5~8cm,單側結石43例,雙側腎結石13例。23例曾行體外沖擊波碎石術(ESWL)治療。本組無隱性結石。所有病例術前均行雙腎B超、CT及腹部平片加靜脈尿路造影檢查。

          1.2手術方法全麻或持續硬膜外麻醉。取截石位,膀胱鏡下患側逆行輸尿管導管插至腎,改俯臥位,患腎區墊高。B超定位,一般選擇第11肋間或12肋下緣與腋后線交點作穿刺點,但需根據腎臟位置、腎盞積水程度以及彩色多普勒顯示的少血管區而具體確定,以能取凈腎內結石為原則。以大約50cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)的壓力經輸尿管導管向腎內注入生理鹽水,造成人為的腎積水。超聲定位后,通過穿刺架,18G穿刺針穿入目標腎盞,見到“尿液”確認穿刺成功,置入專用導絲。筋膜擴張器擴張至F16。順導絲放入疊套式金屬擴張器,逐級擴張至F24。F20.8腎鏡通過外鞘進入集合系統,找到結石。對較脆的結石,直接用超聲氣壓彈道碎石探針粉碎并吸出。對于堅硬的結石,先用氣壓彈道粉碎,然后用超聲氣壓彈道進一步粉碎并吸出,亦可兩者交替或同時使用,清除結石后再探查諸腎盞,確認結石已排凈。找到腎盂輸尿管連接部,直視下放入斑馬導絲,留置F6雙J管,取出腎鏡,放置F18硅膠腎造瘺管后撤除外鞘。

          2結果

          54例一期手術成功,另外2例因結石巨大,一期完成手術困難,1個月后手術取凈結石。本組手術時間30~120min,中位時間50min。術中出血量10~100ml,中位出血量50ml。45例結石一次取凈,凈石率80.3%,術后殘留結石配合ESWL碎石,結石完全排凈。術后繼發出血2例,行介入治療成功。本組一期手術住院時間7~14天,中位時間9天。12例腎功能不全者術后1個月復查腎功能恢復正常,18例合并膿腎者感染都得到有效控制,無感染擴散病例。

          3討論

          對于復雜性腎結石,以往多采用ESWL或開放手術,但療效欠佳。經皮腎鏡技術為復雜性腎結石的微創治療明確了方向。國內李遜等[1]最早應用微創經皮腎鏡取石治療復雜性腎結石。國內外經驗證明,傳統經皮腎鏡氣壓彈道碎石術有其不足之處,即結石粉碎后不易從通道取出,術后結石殘留率高;對于較大的結石,往往需要多通道碎石,增加了發生創傷、大出血、腎功能損害等并發癥的機會;對于膿腎患者,由于術中腎內壓力較大,細菌可直接進入血液形成敗血癥,甚至危及生命。氣壓彈道超聲碎石系統的工作原理是利用超聲發生器手柄內的高壓瓷元件,將電能轉變成聲能,在聲學諧振器的協同下,超聲沿著中空的金屬探桿縱向傳導,在其尖部產生鋸動效應,粉碎結石。通過與負壓吸引器相連的中空管吸出結石。在碎石的同時吸出結石碎片,使手術野始終保持清晰,以達到完全取凈結石的目的。超級秘書網

          本組37例采用單通道一次完成手術,19例完全鹿角形結石采用雙通道碎石。膿腎患者在術中先吸凈膿液,再清理結石,吸引過程中腎盂保持低壓狀態,能減少感染擴散的機會,對此,李建興教授在廈門舉行的第14屆全國泌尿外科會議結石學組討論會上有詳細的論述。術后殘留較小碎石,經ESWL即可完全清除。本組采用B超定位,B超定位有以下優點:①可清楚顯示各個積水腎盞;②利用穿刺架測量皮腎距離,可做到精確定位;③利用彩色多普勒血管顯像,可避開腎臟大血管,減少大出血發生機會;④避免術者受X線輻射之害。對于初學者來說建立工作通道難度較大,而且要花費較多時間。我們的體會是:套疊式金屬擴張器擴張時,必須固定內芯深度。擴張時有一定阻力,做到“寧淺勿深”,只要硬導絲不脫出,即使腎鏡外鞘尚未完全進入腎盂,尚可在腎鏡直視下將外鞘推進入腎盂。B超定位穿刺建立工作通道,盡可能一次成功。因為穿刺后腎內氣泡進入,或者腎內尿液外滲,B超顯示為密集白點和腎周散在液性暗區,易與結石和腎盞混淆,給再次穿刺帶來極大的麻煩。對于直徑較大的比較堅硬的結石,單用超聲碎石往往很難快速粉碎,因而我們一般先采用氣壓彈道碎石方法擊碎大結石,然后再用超聲波進一步粉碎并吸出,這樣可加快手術進程,同時減少超聲碎石探針的損耗。有時需要將兩者交替使用,逐步清除結石。兩者聯合碎石并清除結石的效率明顯高于單一的氣壓彈道碎石或超聲碎石[2]。

          氣壓彈道超聲碎石也有不足之處:①因超聲碎石探桿直徑較粗,所用腎鏡外鞘也較粗,當遇到腎盞頸口比較狹窄時,就無法通過。有時因盞頸角度問題,也無法進入,導致結石殘留率較高;勉強進入易造成盞頸撕裂、出血。②超聲探針易損耗,且目前價格比較昂貴,有時完成一個鹿角形結石碎石就會損耗一根甚至兩根探針,增加了成本。相信隨著手術技巧的提高,以及工藝方法的改進,結石殘留率、探針的損耗和醫療費用將會不斷降低。

          【參考文獻】

          [1]李遜,吳開俊,單熾昌.經皮腎輸尿管鏡治療上尿路結石[J].中華泌尿外科雜志,1995,16(7):426-427.

          [2]李建興,田溪泉,張軍暉,等.經皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志,2004,19(9):534-535.

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