深靜脈穿刺操作的臨床教學體會

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1多媒體強化理論教學

沒有掌握深靜脈穿刺技術的學生及年輕醫生，學習熱情往往過高，努力尋找機會實踐操作。在對解剖結構缺乏足夠了解，穿刺器械不熟悉，操作規范掌握不到位的情況下，非常容易對患者造成不必要的損傷，甚至發生嚴重并發癥。也會影響醫學生和醫生的在醫療領域的發展。還有可能對操作者自己造成不必要的傷害。因此，在實際操作前必須進行理論教學。在多媒體教學中強調：①嚴格掌握深靜脈穿刺指征。嚴格根據患者臨床需要，在必要時采取深靜脈穿刺，每次穿刺前要有明確指征，充分評估病人具體情況，決定是否保留深靜脈置管。②規范操作規程。根據衛生部院內感染目標性檢測的意見，最大化地無菌化操作，減少導管相關感染風險。操作人員應穿刷手服，帶口罩帽子，6步洗手法洗手后，穿手術衣，帶無菌手套進行操作。患有皮膚或呼吸道感染性疾病，或攜帶、感染多種耐藥菌的人員不能進行操作。病人穿刺部位應保持清潔，應用碘伏以穿刺點為中心消毒半徑至少15cm，消毒2遍，第2遍范圍應小于第1遍，消毒待干后，鋪大洞巾。③根據各常選穿刺部位的解剖結構及特點，選擇適宜的穿刺部位。如血液凈化需保證血流量，可選擇血流相對豐富的股靜脈，如為減少對病人活動的影響，可選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈。④采取適宜的體位，通常為平臥位。局部麻醉后，根據規范操作選擇穿刺點、進針角度及穿刺方向。見回血，固定穿刺針，送人導絲，固定導絲退出穿刺針，延導絲擴皮器擴皮，延導絲置人深靜脈置管，排氣后注入生理鹽水，縫合2針固定深靜脈置管。記錄穿刺過程中病人情況。⑤熟悉深靜脈穿刺置管的常見并發癥及處理原則。理論教學后，對學員進行考核。成績合格可獲得見習機會。

2臨床見習實際操作分解教學

帶領學員見習實際操作，演示過程中向學員分步驟講解操作要領及注意事項。穿刺前向病人講解操作過程，取得病人配合。根據穿刺部位不同而采取不同體位，例如穿刺右側鎖骨下靜脈，病人應平臥位，頭偏向左側，肩部展開，必要時可于背部墊一薄枕，肩部自然下垂，避免聳肩。而右側股靜脈穿刺時，病人應保持平臥位，右下肢適當外展外旋。根據病人體表標志確定穿刺點，如頸靜脈應選擇頸動脈外側0．5cm，平甲狀軟骨水平，為穿刺點。鎖骨下靜脈應選擇，鎖骨下2cm，鎖骨中外1／3處為穿刺點。股靜脈應選擇腹股溝韌帶下2—3cm，股動脈外側0．5cm為穿刺點。確定穿刺部位后，嚴格按照衛生部關于預防院內感染的要求消毒鋪巾。操作過程中與患者溝通，使病人配合操作。強調無菌觀念，明確劃分清潔區與污染區，避免學員因不了解情況出現手術污染。按照穿刺步驟，逐一講解局部麻醉、檢查器械、如何持針、如何進針、穿刺方向、穿刺角度，穿刺過程中注意避免進針過快過深，避免進針后改變穿刺方向，避免用力彎曲穿刺針，穿刺中感覺突破感，見回血后置人導絲，注意導絲彎頭向心，避免導絲過深刺激心臟出現心律失常，避免導絲過淺導管不能置人，避免導絲碰觸到污染區，沿導絲擴皮適度，過深則易出血，過淺則導管不易置入，置管過程中避免導絲打折，否則容易導致導絲嵌頓。沿導絲置入導管深度根據不同穿刺位置而不同。置管后妥善固定。

3問題反饋解答

針對實踐中學院出現的問，及時總結、指出并強調相關問題的重要性和嚴重性。比如有些學員進針后在組織內改變穿刺方向，可能造成針尖將所經過的組織切割，造成損傷；有的學員穿刺到鎖骨下動脈并置入12Fr導管后，拔除導管，可能大出血危及生命。針對通過實踐的學員存在的疑問和問題，及時給予解答。并進行心理素質的培養和醫德醫風教育，培養學員過硬的心理素質，面對操作過程能做到有條不繫，面對病人能有愛傷精神，尊重病人，體貼病人，減少病人痛苦。