探析新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理研究
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一、研究對象與方法
采取訪談、文件查閱和患者問卷調(diào)查相結(jié)合的方式（《KDQOL-SFTM1.3慢性腎病患者生存質(zhì)量量表》《腹膜/血液透析患者調(diào)查問卷》和《腹膜/血液透析醫(yī)院調(diào)查問卷》），調(diào)查新農(nóng)合對兩種透析技術(shù)支付和補償情況以及新農(nóng)合患者生存質(zhì)量和就醫(yī)負擔(dān)等。調(diào)查對象包括上海、成都、西安、杭州、鄭州、廣州和合肥等7個城市新農(nóng)合管理干部9人，9家三級醫(yī)院透析中心（室）的管理者和醫(yī)務(wù)人員26人，以及于2008年1月1日至2010年1月1日在受訪醫(yī)院登記透析的146名ESRD參合患者（其中腹透121例、血透25例）。訪談資料用主題分析法進行整理。問卷資料用Epidata3.0軟件錄入，采取雙份數(shù)據(jù)，并核對。
二、結(jié)果
1.新農(nóng)合透析支付政策
隨著近年來新農(nóng)合保障水平的提高，透析患者人數(shù)逐漸增多，調(diào)研地區(qū)新農(nóng)合管理部門均感到透析費用明顯增加。調(diào)研城市新農(nóng)合管理部門普遍認識到ESRD是一個經(jīng)濟負擔(dān)較高的疾病，多數(shù)按特殊疾病或門診大病處理，但因經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)保管理理念的不同，各地在腎透析支付方式、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)、補償比例、服務(wù)包確定和監(jiān)督管理等方面存在不同程度的差異。在新農(nóng)合現(xiàn)有制度安排下，門診維持性血透治療直接費用一般按項目定額付費，各地定額內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)有別；腹透治療直接費用主要按乙類藥品報銷，少數(shù)地區(qū)為了減輕患者負擔(dān)將腹透液按甲類藥品報銷。目前一些地方嘗試對門診透析治療采取打包支付的方式。除了合肥城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和廣州增城區(qū)新農(nóng)合對透析患者實行按病種支付以外，其它調(diào)研城市新農(nóng)合對ESRD透析的支付方式均為按項目支付。各地支付水平、補償比、服務(wù)包設(shè)計和管理模式方面存在較大差異。由于新農(nóng)合按區(qū)縣統(tǒng)籌，因此一個城市可能出現(xiàn)多種不同的支付水平和管理模式。以廣州為例，其6個開展新農(nóng)合的區(qū)縣籌資水平各不相同，最低305元/人，最高430元/人，報銷比例也存在巨大差別，有的區(qū)按住院病種補償透析患者，補償比為實際費用的50%，一年補償限額為5萬元，有的區(qū)則按門診報銷30%。
調(diào)研發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合的籌資水平直接影響了腎透析服務(wù)的支付政策和補償水平，進而影響了透析服務(wù)的利用。杭州新農(nóng)合的平均籌資水平較高，報銷比例能達到60%～70%，同時針對貧困農(nóng)民還有減貧措施，因此杭州郊區(qū)參合患者治療率較高。而廣州新農(nóng)合平均籌資水平較低，實際報銷比例僅為30%～40%，因此廣州參合患者腎透析服務(wù)利用率較低。部分地區(qū)新農(nóng)合對不同等級醫(yī)院設(shè)置不同的起付線和報銷比例，三級醫(yī)院透析服務(wù)的支付水平相對較低，以鼓勵患者到基層醫(yī)院就診。總體來看，農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平普遍低于城鎮(zhèn)居民，因此服務(wù)利用相對較低，大多數(shù)參合患者往往選擇腹透這種價格相對便宜的居家透析模式。多數(shù)調(diào)研地區(qū)新農(nóng)合僅支付維持性透析直接費用和基本并發(fā)癥用藥，一些必要的診療項目、藥品（如高分子肝素）和耗材（如腹透所需的碘伏小帽）需要患者自付。這種支付政策不利于主要依賴藥品和耗材的腹透治療的推廣。另外，由于腹透液屬于乙類藥品，公立醫(yī)院出于對藥占比的考慮往往不愿意擴大腹透規(guī)模；且腹透對隨訪服務(wù)要求較高，由于新農(nóng)合不支付隨訪服務(wù)，醫(yī)院無法對參合腹透患者提供相應(yīng)隨訪服務(wù)，影響透析治療質(zhì)量。
2.參合透析患者經(jīng)濟負擔(dān)
透析成本測算結(jié)果：復(fù)用耗材次均血透成本為340.45元，不復(fù)用耗材次均血透成本為481.32元，腹透次均成本為37.14元。按標(biāo)化透析頻率和透析量計算透析患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)：腹透患者和血透患者年人均透析治療總費用分別為93520.29元和103416.03元，年直接治療費用分別為85490.91元和94683.43元，腹透顯著低于血透。據(jù)測算，參合腹透和血透患者直接透析治療費用占家庭年收入的比例分別為90%（n=104）和95%(n=19)，新農(nóng)合支付比例分別為48.53%和36.67%。按照40%的災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)（即認為當(dāng)家庭醫(yī)療費用支出占其可支配收入的比例超過40%時，衛(wèi)生支出會影響家庭的其他支出），透析治療費用對絕大多數(shù)參合透析患者家庭來說是災(zāi)難性衛(wèi)生支出。
3.參合透析患者服務(wù)利用和治療效果
被調(diào)查患者中有146名新農(nóng)合患者，其中121人（82.9%）接受腹透治療。各地均反映農(nóng)村患者治療率遠低于城市居民，隨著新農(nóng)合補償水平的不斷提高，越來越多的農(nóng)村患者開始接受透析治療。出于經(jīng)濟水平和交通的考慮，農(nóng)村患者往往會選擇腹透居家透析模式據(jù)調(diào)研醫(yī)院反映，參合患者普遍在較晚階段才開始透析治療，導(dǎo)致治療效果和生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，這一點在前期研究中也有反映。從目前看，新農(nóng)合保障力度有限，參合患者普遍存在“負債透析”現(xiàn)象，一些負債透析患者會自行減少血透次數(shù)，或減少腹透透析量，或省略必要的操作和治療步驟（如重復(fù)使用腹腔短管頭部的碘伏小帽）。治療不充分的后果是很嚴(yán)重的，很多患者會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥（如重復(fù)使用碘伏小帽造成腹膜炎）或引起其它問題，不僅帶來額外醫(yī)療費用，而且直接影響生存率和生存質(zhì)量。
三、結(jié)論及建議
透析治療是維護大部分ESRD患者生存的基本治療，但費用昂貴，給患者造成非常沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。目前大部分地區(qū)新農(nóng)合保障水平較低，透析服務(wù)包內(nèi)容、支付標(biāo)準(zhǔn)和補償水平存在不合理之處，需要制定適宜的透析報銷和支付政策，提高這部分患者保障水平。研究發(fā)現(xiàn)，腹透較血透具有較高的成本優(yōu)勢和較好的生存質(zhì)量優(yōu)勢，應(yīng)通過調(diào)整新農(nóng)合透析管理政策進行推廣。
1.提高新農(nóng)合對ESRD患者的保障力度，減少因病致貧的同時鼓勵更多患者利用透析服務(wù)，必要時可設(shè)立大病或疾病專項保障基金，整合殘聯(lián)、民政助殘和減貧經(jīng)費，并吸納社會慈善經(jīng)費。
2.地方新農(nóng)合管理部門應(yīng)在綜合考慮血透和腹透治療技術(shù)特點、服務(wù)模式和成本等基礎(chǔ)上，合理設(shè)計血透和腹透治療服務(wù)補償內(nèi)容和補償比。
3.針對目前血透資源有限和農(nóng)村患者普遍存在就醫(yī)障礙的情況，利用支付政策引導(dǎo)腹透技術(shù)的應(yīng)用，具體包括提高對腹透隨訪服務(wù)支付和增加對腹透耗材（如碘伏小帽）的支付等。
4.加強對醫(yī)療供方服務(wù)質(zhì)量的激勵和監(jiān)管，建立核心質(zhì)量控制指標(biāo)體系，對透析中心服務(wù)質(zhì)量進行定期審查。從目前看，捆綁打包支付方式有利于透析服務(wù)管理，對供方有一定的約束力，應(yīng)鼓勵地方進行嘗試，但一定要注意明確界定服務(wù)包，否則患者期望過高，會增加醫(yī)患矛盾。
5.針對補償和保障政策建立動態(tài)監(jiān)測和評價機制，結(jié)合ESRD發(fā)病情況和透析治療技術(shù)的新發(fā)展，對新農(nóng)合支付政策的可持續(xù)性進行分析，便于政策的及時調(diào)整。
6.針對新農(nóng)合患者普遍存在的透析治療開始時間晚，應(yīng)聯(lián)合基層醫(yī)療機構(gòu)開展慢性腎病和終末期腎病健康知識宣傳和教育，并通過支付和補償政策設(shè)計，鼓勵形成防、治、康一體化的透析患者管理模式，合理配置有限的農(nóng)村衛(wèi)生資源。
作者：肖月宋文舸趙琨單位：衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心遼寧省衛(wèi)生廳
