橈動脈入路在腦血管診療中應用
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摘要:目的探討經橈動脈入路(TRA)在腦血管介入診療中的安全性和可行性。方法回顧性分析2019年7月至2021年2月南京醫科大學第一附屬醫院神經外科連續收治的48例采用TRA行腦血管介入診療患者的臨床資料，其中腦血管造影25例(52．1%)，顱內動脈瘤治療19例(39．6%)，腦血管畸形4例(8．3%)。TRA行腦血管介入診療過程中，使用6F橈動脈鞘及6FEnvoy導引導管或5FSimmons導管。觀察記錄TRA行腦血管介入診療手術成功率、穿刺時間、手術X線攝影時間、手術相關卒中并發癥、穿刺點局部并發癥及術后患者橈動脈通暢性。結果48例患者TRA手術技術成功率為100．0%;經橈動脈穿刺置鞘時間為(5．8±2．8)min，25例局部麻醉造影診斷患者術中X線攝影時間為(7．5±2.6)min，23例全身麻醉手術治療患者術中X線攝影時間為(32．8±5．6)min。無患者出現手術相關的卒中并發癥。3例患者出現穿刺相關并發癥，其中2例出現穿刺點血腫，1例出現皮下淤血。出院前48例患者橈動脈通暢性評估顯示橈動脈血流皆通暢。結論TRA行腦血管介入診療安全可行。
關鍵詞:橈動脈入路;腦血管;介入
DSA是腦血管疾病診斷的“金標準”，能全面而動態地評估頭頸部血管。經股動脈入路(transfemoralapproach，TFA)是腦血管介入診療的常規途徑，其穿刺成功率高且易于進行，但穿刺相關并發癥較易發生［1-2］。而近來經橈動脈入路(transradialapproach，TRA)的安全性和可行性被越來越多的國內外文獻報道，TRA具有較低的通路相關并發癥發生率，術后恢復時間短，患者的滿意度也更高，且在Ⅲ型弓或牛角弓的患者中超選成功率更高［3-7］。本研究總結了本中心自2019年7月至2021年2月采用TRA行腦血管診治的經驗，分析治療過程中的手術效果、技巧及并發癥的發生與防治，旨在探討TRA行腦血管介入診療的安全性和可行性。
1對象與方法
1．1對象
回顧性分析2019年7月至2021年2月南京醫科大學第一附屬醫院(江蘇省人民醫院)連續收治的采用TRA行腦血管診治的48例患者的臨床資料，其中男19例，女29例;年齡24～82歲，平均(56±7)歲;合并高血壓病26例，糖尿病17例。本研究方案經本院倫理委員會審核通過，患者或其家屬對診療方案知情同意，且簽署了知情同意書。
1．2納入與排除標準
納入標準:(1)術前改良Allen試驗陽性［8］;(2)超聲評估患者橈動脈直徑。排除標準:(1)末梢動脈存在狹窄性或阻塞性病變、雷諾現象、手部外傷史或手術史;(2)已知的手臂解剖變異;(3)橈動脈作為旁路移植或透析用血管的患者。
1．3方法
患者取仰臥位，前臂遠端緊靠髖關節保持輕微的旋后位置(約45°)，借助延長板使前臂遠端穩定，將手墊高至與大腿上表面平齊。局部麻醉行TRA腦血管造影的患者采用兩步法穿刺橈動脈:第一步，穿刺前皮下少量注射麻醉藥，用橈動脈穿刺針通過Seldinger技術穿刺入橈動脈;第二步，穿刺成功后在鞘管置入前再補充一定劑量麻醉藥物，做一個小的皮膚切口后置入6F橈動脈鞘(Cordis，美國)。全身麻醉行TRA腦血管介入治療的患者可直接穿刺入橈動脈，做一個小的皮膚切口后置入6F橈動脈鞘。通常情況下要求前送導絲至少應超過尺骨鷹嘴水平后再沿送鞘管。完成置鞘后經鞘管在動脈內注射維拉帕米5mg+硝酸甘油100μg預防橈動脈痙攣，以及2000U肝素預防橈動脈血栓形成。通過長單彎同軸導航導引導管(6FEnvoy，強生公司，美國)或5FSimmons導管(Cordis，美國)聯合長導絲交換技術超選至目標血管完成手術。術后拔除橈動脈鞘，局部加壓包扎6～8h。出院前所有患者皆進行橈動脈通暢性評估，即在手指血氧飽和度測試儀監測下同時壓迫橈動脈與尺動脈直至血氧飽和度信號消失，而后在尺動脈繼續受壓的情況下松開橈動脈，若血氧飽和度信號恢復則說明橈動脈通暢(陽性)［9］。
1．4資料收集
收集所有患者的一般資料(包括年齡、性別和血管危險因素等)及臨床資料如穿刺時間、手術技術成功率、手術時間、手術相關卒中并發癥、穿刺相關并發癥(橈動脈閉塞、神經反射性低血壓、皮下淤血、穿刺點血腫、前臂骨筋膜室綜合征、假性動脈瘤)，出院前評估橈動脈的通暢性。高血壓病:參考《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》［10］。糖尿病:有既往病史，或入院時符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》的診斷標準［11］。橈動脈閉塞:橈動脈穿刺術后通暢性評估為陰性，且經超聲診斷橈動脈無血流信號［12］。神經反射性低血壓:血管受擠壓的情況下誘發迷走神經反應而引起心動過緩-低血壓現象［13］。橈動脈穿刺術后血腫分級:Ⅰ級，≤5cm(局部淺表血腫);Ⅱ級，＞5～10cm(血腫中度浸潤肌肉);Ⅲ級，＞10cm(血腫浸潤肘關節以下的肌肉);Ⅳ級，血腫浸潤至肘部以上肌肉;Ⅴ級，為前臂骨筋膜室綜合征，即短時間內迅速出現前臂急性缺血癥狀，室內壓≥30mmHg［12］。有效性評價為評估全腦血管造影完成情況、動脈瘤栓塞程度及腦動靜脈畸形栓塞程度。采用Raymond-Roy(R-R)分級評價動脈瘤栓塞程度，Ⅰ級為動脈瘤不顯影，Ⅱ級為瘤頸顯影，Ⅲ級為瘤體顯影［14］。腦動靜脈畸形栓塞程度:完全閉塞;次全栓塞，畸形團大部分閉塞，僅少許顯影;部分栓塞，畸形團血流明顯減少，但畸形團仍顯影［15］。
1．5統計學分析
應用SPSS21．0統計學軟件分析處理數據。采用Kolmogorov-Smirnov方法對計量資料進行正態性檢驗。正態分布的計量資料以x－±s表示，計數資料以例數和百分比(%)表示。
2結果
48例患者均TRA完成手術，手術技術成功率為100．0%。25例(52．1%)在局部浸潤麻醉下TRA完成全腦血管造影;19例(39．6%)于全身麻醉下行顱內動脈瘤栓塞術，其中R-R分級Ⅰ級14例，Ⅱ級5例;4例(8．3%)于全身麻醉下行腦動靜脈畸形栓塞術，其中完全栓塞1例(2．1%)，次全栓塞2例(4．1%)，部分栓塞1例(2．1%)。48例患者經橈動脈穿刺置鞘時間為3～9min，平均(5．8±2．8)min;25例局部麻醉造影診斷的患者術中X線攝影時間為5～12min，平均(7．5±2．6)min;23例全身麻醉手術治療的患者術中X線攝影時間為16～52min，平均(32．8±5．6)min。25例局部麻醉造影診斷的患者術后下床時間為1～4h，平均(1．9±0．5)h。出院前48例患者皆進行橈動脈通暢性評估，所有患者橈動脈血流通暢。無患者出現手術相關卒中并發癥，3例患者出現穿刺相關并發癥，其中2例術后出現穿刺點血腫，定位患者疼痛點壓迫后好轉;1例出現皮下淤血，淤血自行好轉消散。
3討論
心血管介入診療的研究報道已證實TRA的可行性與安全性［16］。近年來，TRA應用于神經介入治療在國外越來越多地被報道［17-18］，而國內相關報道目前較少。Joshi等［19］報道，TRA行神經介入手術的成功率為94．5%(1268/1342)，且并發癥發生率低［2．90%(39/1342)］，在Ⅲ型弓或牛角弓的患者中，TRA患者的成功率(100．0%)較TFA患者(90.0%)有增高趨勢。本組48例患者皆能通過橈動脈成功超選至靶血管順利完成手術。術中經橈動脈穿刺置鞘時間為(5．8±2．8)min，25例局部麻醉造影診斷及23例全身麻醉手術治療患者術中X線攝影時間分別為(7．5±2．6)、(32．8±5．6)min。研究報道，隨著手術量和手術熟練度的增加，在克服TRA的學習曲線后，橈動脈穿刺失敗的病例數量快速下降，手術的X線攝影時間明顯更短［20］。從TFA過渡到TRA行神經介入診療的手術過程主要有三個技術方面的難點:橈動脈穿刺置管，腦血管超選，導引導管到位。橈動脈直徑較細，穿刺的疼痛刺激后可能會出現橈動脈痙攣及穿刺失敗引起血腫，進而增加穿刺難度，致神經介入醫師在熟悉橈動脈穿刺前需進行更多訓練以克服橈動脈穿刺的學習曲線。橈動脈穿刺時確定血管走行并沿著血管走行進針穿刺可提高穿刺成功率，每次穿刺未進入血管時應仔細評估穿刺針與血管的位置關系，為下一次穿刺的成功指引方向。本中心采用TRA行全腦血管超選造影時，通過Simmons導管的成袢技術往往能完成超選。Simmons-2導管經橈動脈傳統的成袢方法為經降主動脈成袢，然后通過旋轉導管尋找弓上血管的開口，在超滑導絲的引導下回退導管使復合彎的頭端進入目標血管，最后通過前推導管退出當前血管，進行下一根血管的超選。Simmons-1導管經橈動脈可以選擇經升主動脈弓直接成形，因Simmons-1導管頭端(約3．5cm)較Simmons-2導管(約6．5cm)短，Simmons-1導管本身存在復合彎結構，在主動脈弓直接推送入降主動脈常可直接成袢，完成成袢之后后續超選血管的過程與經降主動脈成袢后超選血管大致相同［21］。采用TRA行腦血管介入治療的手術過程中，通常是由Simmons導管超選至弓上血管開口后通過長導絲交換引導導引導管到位。TRA行神經介入診治的過程中使用Simmons導管成袢技術對手術者要求較高，需具有一定介入經驗和對Simmons導管了解的介入醫師進行。Simmons導管的成袢過程中需避免過度旋轉使導管扭曲打結，Simmons導管一旦成結可能無法解開而導致導管滯留體內無法拔出。Simmons導管成袢技術如暴力操作可能導致導管折損、血管損傷及斑塊脫落。同時，一般不建議直接使用Simmons導管超選至頸內或頸外動脈。據報道，TRA與傳統TFA相比有較低的通路相關并發癥發生率，患者滿意度也更高［9］。TRA行神經介入診療后可能出現橈動脈閉塞、出血與血腫、橈動脈痙攣、迷走神經反射等［12-13］。橈動脈閉塞是TRA后最常見并發癥，發生率為1%～6%［21］。本組48例患者出院前橈動脈通暢性評估均未出現橈動脈閉塞，橈動脈閉塞會影響將來同側再次行TRA或在出現旁路移植指征時不能將橈動脈作為橋血管使用，因此仍應警惕和預防其發生。結合文獻報道［9］，本中心預防橈動脈閉塞的經驗為:(1)術前對患者橈動脈充分評估;(2)盡可能減小鞘管及導管尺寸;(3)足量的術中抗凝;(4)重視非阻斷血流壓迫止血;(5)出院前手指血氧飽和度測試評估橈動脈是否閉塞。橈動脈痙攣指橈動脈的暫時性突然狹窄，通常表現為導絲、導管或血管鞘推進后患者出現前臂不適，并可能隨著進一步的操作而惡化。嚴重的橈動脈痙攣可引起患者劇烈疼痛，血管強烈收縮導致拔管困難，術中應強調柔和的手術操作、合理的解痙攣和鎮痛［12］。25例腦血管造影患者中，患者術后下床時間為(1．9±0．5)h，較本中心經股動脈行腦血管造影患者的術后下床活動時間(24h)［22］明顯縮短，與TFA手術相比更為舒適。全身麻醉術后的患者需綜合考慮血流動力學改變、麻醉復蘇情況及術后腦血管痙攣等因素，充分評估患者情況后決定患者下床活動時間，但采用TRA行腦血管介入診療無需擔憂術后過早活動引起股動脈假性動脈瘤或穿刺部位滲血，能更及時地下床活動，符合快速外科康復的理念。本研究為小樣本回顧性單中心研究，未設立對照組，僅體現本中心采用TRA行腦血管診治的初步經驗。TRA行神經介入診療仍需進行更大規模的研究，以進一步確認其效益。根據我們的經驗，TRA行腦血管介入診療安全、可行，可以成為神經介入診療的常規通路選擇。
作者:沈榆棋 常晗曉 張廣見 李征 徐修鵬 林超 路華 單位:南京醫科大學第一附屬醫院(江蘇省人民醫院)神經外科
