探析HIV高危人群的隊列研究
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1hiv的新發感染情況
1．1暗娼人群的HIV新發感染情況
國內暗娼人群HIV隊列研究目前的報道只有1例，田利光等［3］自2004年12月至2005年1月在四川省西昌市以社區為基礎開展的暗娼人群前瞻性隊列研究，HIV新發感染率為1．00／100人年。
1．2靜脈吸毒人群的HIV新發感染情況
我國靜脈吸毒人群主要集中在云南、新疆、廣西、廣東、貴州和四川6個省／自治區，上述地區注射吸毒人群中HIV／AIDS估計數占全國注射吸毒人群HIV／AIDS估計數的84．2％［2］。最早的報道是1992－1994年在我國云南省瑞麗、隴川和潞西3個縣開展的吸毒人群隊列研究，3個縣的HIV血清抗體陽轉率分別為25．0×10－2人年、16．3×10－2人年和0．0×10－2人年［4］，具有明顯的地區差異。在我國廣西憑祥縣吸毒人群隊列研究中，1998年2月～1999年1月HIV血清抗體陽轉率為2．38×10－2人年、1999年1月～9月為6．86×10－2人年［5］。1998－1999年在廣西憑祥和賓陽做的另1個隊列調查中吸毒人群HIV血清抗體陽轉率為7．2／100人年［6］。2002年11月，在四川省西昌市從社區篩查HIV抗體陰性的靜脈吸毒人群隊列研究中，隊列6個月的HIV血清抗體陽轉率為4．04×10－2人年，12個月的HIV血清抗體陽轉率為3．17×10－2人年［7］，同一隊列研究2年HIV血清抗體陽轉率為2．53／100人年［8］，3年HIV血清抗體陽轉率為2．3／100人年［9］。2002年7～12月在新疆招募的靜脈吸毒人群1年的隊列研究中，HIV－1血清抗體陽轉率為8．8／100人年［10］。
1．3男男性行為人群的HIV新發感染情況
男性行為人群由于隱蔽性和不被社會所接受等原因多分布在大、中城市及流動人口集中的地區［11－13］。北京2006年11月至2007年2月招募的男男性行為人群隊列，12個月隨訪檢測的HIV新發感染率為2．6／100人年［14－15］，2008－2009年北京男男性行為人群12個月隨訪檢測的HIV新發感染率為3．37／100人年［16］，2007年5月南京男男性行為人群隊列研究，6個月HIV新發感染率為5．12／100人年［17］，2009年沈陽男男性行為人群隊列研究HIV新發感染率為5．4／100人年［18］。男男性行為人群中HIV的新發感染率較高，男男性行為者之間性關系比較復雜，相當一部分男男性行為者也與女性發生性行為［19－21］，加大了HIV傳播給其女友與配偶的機會，男男性行為人群成為HIV傳播橋梁人群的作用不能忽視［22］，因此在該人群中開展調查研究與干預對控制HIV疫情的傳播擴散具有重要的意義［23－24］。國家哨點監測數據顯示，男男性行為人群HIV抗體陽性檢出率呈上升趨勢，暗娼人群、注射吸毒者的HIV抗體陽性檢出率趨于相對平穩狀態［2］。HIV高危人群隊列研究結果顯示，男男性行為人群的HIV新發感染率出現比較明顯的上升趨勢。暗娼人群HIV的新發感染率低于靜脈吸毒人群HIV新發感染率，通過公安部門對嚴打的高壓態勢與美沙酮門診的建立，注射吸毒人群HIV新發感染率已呈下降趨勢。
2HIV新發感染的影響因素
2．1注射吸毒人群HIV新發感染的影響因素
該地區為彝族聚居區，其中吸毒人群較大［9］，高頻率的靜脈吸毒史都會增加HIV感染機會。在新疆招募的靜脈吸毒人群1年的隊列研究顯示，未婚狀況HIV血清抗體陽轉率增加2．64倍［10］。
2．2男性行為人群HIV新發感染率的影響因素
國外已有研究表明非保護性肛交、性伴數多、尋找性伴的場所和潰瘍性性病會增加HIV的感染機會［29－36］，我國HIV新發感染影響因素也有類似結論。2006年11月至2007年2月在北京進行的男男性行為人群隊列研究結果顯示，既往患有梅毒者感染HIV的風險是無梅毒感染史者的3．55倍，近3個月認為自己有感染HIV的危險者是無這種想法者感染HIV的0．17倍［16］。2007年5月在南京進行的隊列研究顯示，與無此行為的人相比，在浴池尋找性伴會增加2．35倍的HIV血清陽轉率。自我認為是男男性行為者超過10年會增加3．08倍的HIV血清陽轉率，梅毒陽性會增加2．82倍的HIV血清陽轉率。最近6個月最少和1個固定男性伴有過非保護性肛交史會增加2．22倍的HIV血清陽轉率，最近6個月最少有過1個臨時性伴會增加．17倍的HIV血清陽轉率，最近6個月有多個男性伴會增加2．54倍的HIV血清陽轉率［17］。沈陽的男男性行為隊列研究顯示，患梅毒感染和最近1年男性伴多于5人分別會增加HIV血清陽轉率11．4倍和6．5倍［18］。
3HIV高危人群隊列研究隨訪率情況
3．1暗娼人群隊列研究的隨訪率
由于該人群的隱蔽性和流動性等原因，該人群的隨訪率較低。2004年12月至2005年1月，在四川省西昌市以社區為基礎開展的暗娼人群6個月隊列研究6個月保持率僅為53．6％［3］，Ma等報道的1998年3月至1999年10月在我國廣州市開展的暗娼行為干預項目中6個月保持率也僅為53％［37］。
3．2男性行為人群隊列研究的隨訪率
相對于暗娼人群和注射吸毒人群，男男性行為人群隊列的隨訪率最高，和國外該人群的隨訪保持率類似，1年的隨訪率能維持在80％以上［39－40］。北京2006年11月至2007年2月招募的男男性行為人群前瞻性隊列研究12個月隨訪保持率為86．12％［14］，南京2007年5月招募的男男性行為人群前瞻性隊列研究，6個月隨訪保持率72％［17］，北京2008年3月在男男性行為群開展的前瞻性隊列研究，6個月和12個月隊列隨訪保持率分別為93．1％和87．0％［41］。
4HIV高危人群隊列隨訪率影響因素情況
4．1暗娼人群隊列隨訪率影響因素情況
暗娼隊列隨訪保持率低可能與公安部門對暗娼的違法行為打擊力度大及該人群流動性較大有關。曾經參加過艾滋病防治項目的暗娼更容易保持在隊列中，可能與項目讓參加的人從項目中受益及外展工作人員同其已經建立良好的關系，并對其行為進行指導干預有關。近6個月嫖客人數多的暗娼隨訪保持率較高，可能其已有相對固定的地點與性伴群。住所或工作場所變化直接影響暗娼的隨訪保持率，給隊列研究帶來一定難度。為了提高隊列的隨訪率，在暗娼隊列中開展以保護健康為內容的宣傳、干預，發展宣傳骨干，同該人群建立良好的信任關系并經常同其聯系是提高隨訪保持率的較好方法。
4．2注射吸毒人群隊列隨訪率影響因素情況
在項目的實施中為了提高保持率應制定詳細的隊列保持計劃，每位工作人員責任明確，尤其是建立社區訪問的外勤組并使用多種聯系方法，通過通知、電話、街道尋訪或家人、同伴、朋友等來幫助查找參加者［7］，并盡量獲取參加者的真實聯系信息，能一定程度上增大隊列的隨訪率。通過種子通知、種子預約、種子或他人與工作人員尋找為提高隊列6個月隨訪率的主要方法［46］。
4．3男性行為人群隊列隨訪率影響因素情況
在現場具體的提高隊列保持率的措施有：基線招募時收集研究對象詳細的聯系信息并及時更新，制定適當的隨訪提醒策略與每個月及時與研究對象聯系，獲取他們最新的聯系信息。除了提供交通補助和免費的安全套、潤滑劑和宣傳材料外，還為HIV血清抗體陽轉者提供CD4T淋巴細胞計數檢測或推薦參加國家艾滋病治療項目，并為梅毒、淋病、尖銳濕疣患者提供免費治療服務［41］。國外研究發現高學歷、穩定工作和住所能提高隊列的隨訪率［47］，國內調查結果相同。北京男男性行為人群12個月隊列隨訪中，文化程度也是影響隨訪率的因素，文化程度在大專以上的更能隨訪到［13］。在暗娼、男男性行為人群、注射吸毒人群中影響隊列隨訪保持率的因素各不相同，但都一致顯示，如在前期隨訪到，在后期隨訪到的機會也會增大。對參加者本人而言，自身的認識程度是影響隨訪保持率的主要因素，在隊列研究的實施過程中，通過種子通知、及時與參加者聯系互動和為參加者提供性病治療等額外服務能在一定程度上提高隨訪率。
5HIV高危人群隊列的其他研究
5．1其他性病相關研究
梅毒是一種易引起潰瘍的性病，因為梅毒感染機體后，可以造成潰瘍或炎癥增加了HIV進入人體的機會［34－36］，流行病學研究已證實兩者之間的聯系［48－52］，HIV高危人群中性病的感染率也較高。在一項暗娼人群6個月的隨訪中梅毒新發感染率為6．23／100人年，明顯高于HIV的新發感染率1．00／100人年［3］。1998年3月至1999年10月在廣州市開展的暗娼行為干預項目結果顯示，經過一年半的隊列研究，該人群的性病艾滋病的知曉率、安全套的使用率明顯提高，定期教育對該人群是有意義的［37］。尹潞等的注射吸毒人群隊列研究結果顯示，梅毒血清抗體陽轉率為4．71／100人年，女性更容易梅毒血清抗體陽轉［28］。注射吸毒人群隊列隨訪顯示，該人群的丙肝和乙肝的新發率分別是33．3／100人年和11．3／100人年。女性、最近3個月每周最少有7次使用過和最近3個月每周最少有一次共用針具史與HCV陽轉相關，與血源性感染相關疾病在靜脈吸毒人群中有低流行［9］。男男性行為人群隊列研究顯示，梅毒新發感染率為16．88／100人年，大專以下文化程度、過去被臨床醫生確診患過性病和近3個月在公園、公廁或浴池尋找男性伴與梅毒的新發感染有關［48］，北京男男性行為人群前瞻性隊列研究中，HBV陽轉率為3．3／100人年，HCV新發感染率為0．2／100人年［38］。
5．2死因
調查隊列研究的時間較長，可觀察的指標可以有多項。由于注射吸毒人群的吸毒行為，增加了該人群的意外死亡風險。張建華等［51］在四川省涼山彝族自治州2002年11月招募注射吸毒人群隊列研究結果顯示，隨訪1年中，死亡率為77．32／1000人年，死因中因吸毒過量死亡占64．3％，與吸毒有關的意外傷害死亡占14．3％，其他21．4％［53］。在該人群3年隨訪死亡原因中，發現由于吸毒過量致死占全部死因的68．2％，吸毒年限≥10年和近3個月靜脈注射頻率≥7次／周與吸毒過量死亡有關［54］。
6HIV高危人群隊列研究對象招募方法
活動開始后，通知種子參加活動，請種子將項目信息告知該人群中其他人員，或直接介紹其他吸毒人員參加項目［55］。男男性行為人群的招募方法主要是通過志愿者直接招募、同伴推薦、在網上信息和社區外展等方式［14，41］。綜上所述，國內HIV高危人群中開展的隊列研究內容涉及HIV的新發感染率及其影響因素、梅毒等其他性病的新發感染情況、隊列隨訪的保持率及其影響因素及其他隊列研究的內容。國內HIV高危人群中HIV的新發感染率較高，特別是在男男性行為人群中感染率的增高，同時在增加著普通人群的HIV感染風險，提示在這些人群中降低感染率任務的艱巨。梅毒等性病在這些人群的新發感染率也較高，應加大在HIV高危人群中同時對性病與HIV的干預力度，以預防和控制HIV／STDs的進一步傳播。
作者：高彥杰劉英杰姜樹林單位：北京市朝陽區疾病預防控制中心
