兒童醫(yī)療在胃惡性淋巴瘤中應用

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胃惡性淋巴瘤是一種多發(fā)于青少年及兒童的惡性腫瘤，病程長、癥狀隱匿、診斷困難，患兒治療依從性差是影響其臨床治療效果的最主要因素［1-2］。兒童醫(yī)療輔導（childlife）是通過游戲、感覺表達、心理準備、疼痛管理、家庭支持、健康教育等服務方法為患兒及其家庭提供專業(yè)護理的一種服務方式，最初源于美國，后逐步盛行于國際兒科護理中，目前是歐美發(fā)達國家優(yōu)質兒科醫(yī)療護理的重要組成部分［3］，近年來越來越受到我國護理行業(yè)的關注。大量研究及臨床實踐數(shù)據(jù)顯示，在醫(yī)療護理過程中融入兒童醫(yī)療輔導，可明顯減輕患兒焦慮和恐懼，穩(wěn)定其就醫(yī)情緒，提高患兒治療依從性［4-7］。自2018年7月起，我院引進兒童醫(yī)療輔導項目，并將其應用于臨床護理實踐，取得了較為滿意的效果，特別是在一些惡性疾病及疑難雜癥患兒中效果更為顯著，現(xiàn)將我院兒童醫(yī)療輔導項目在1例胃惡性淋巴瘤患兒中的應用經驗報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料。患兒男，11歲，2018年9月13日因“反復腹痛2月余，發(fā)熱1周”來我院就診。患兒2月前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，伴胃納減退、頭痛、牙齦痛、耳痛等癥狀，以“胃腸炎、中耳炎”于多家醫(yī)院診治均未見好轉，后癥狀加重，出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、腿痛，伴全身乏力，查體：劍突下壓痛、觸及包塊，B超檢查提示劍突下實性包塊、脾增大、雙腎增大、盆腔積液等體征，胃竇部病理切片報告考慮高度侵襲性B細胞淋巴瘤，遂轉診至我院進一步治療。

1.2治療及轉歸。患兒入院后因專科床位缺乏，先收入急診重癥觀察室完善相關檢查，72h后轉入血液科進行基因學檢測進一步確診分型。患兒入院時貧血貌明顯，視覺模擬疼痛評分4分，表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼、煩躁、拒絕配合任何診療操作，治療依從性差［8］。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale，HADS）［9］評估患兒的焦慮及抑郁狀況，結果顯示患兒有中度焦慮及輕度抑郁。專科醫(yī)師結合患兒病情討論制訂診療方案，最終患兒在我院完成10次門急診就診及9次血液專科住院化療，住院總天數(shù)249d。期間，醫(yī)護人員采用兒童醫(yī)療輔導照護的方式，充分調動患兒治療依從性，經過醫(yī)護人員連續(xù)的精心治療及護理，患兒情緒穩(wěn)定，治療依從性改善，病情好轉，并于2019年8月15日完成全部治療。

2護理措施

2.1尊重和保護患兒自尊。兒童醫(yī)療輔導根據(jù)患兒生長發(fā)育及各年齡階段心理特點，觀察患兒在面對疾病和治療時所產生的心理反應，提供針對性的心理護理，不給患兒過多的壓力，重視各類事件對患兒心理健康發(fā)展的影響［3］。該患兒11歲，按照皮亞杰的兒童心理分期屬于具體運算階段，處于青春前期，以個性特征作為劃分標準其屬于勤奮感對自卑感期，容易以自我為中心，自尊心強，容易出現(xiàn)逆反心理，表現(xiàn)為不愿意配合治療護理操作，如果指責或強硬操作會適得其反，重視其自尊保護是首要措施［10］。護士在進行護理操作時，如果遇到患兒不配合，應立即停止操作，幫患兒拉上床簾，解散圍觀家屬，待患兒情緒平復后再進行操作。

2.2應用共情技術獲得患兒信任。共情又稱同理心，是兒童醫(yī)療輔導的重要心理護理措施之一［11］，護士在傾聽患兒哭訴時，要能感同身受、換位思考患兒內心想法，并用言語表達對患兒的理解，重復說出患兒的情緒及內心的真實想法，采用不偏不倚的語言與患兒進行溝通，共情患兒所經歷的疼痛和焦慮，建立信任關系。例如“抽血確實讓人害怕的，我抽血也怕的。誰能不怕呢，哭也是正常的，心里委屈就是要哭出來。”“我知道你現(xiàn)在有點害怕、心里委屈。”“我知道你不愿意再抽血了，沒有關系，我們可以先休息一會。”

2.3應用心理暗示及適當自我暴露技巧。激發(fā)患兒潛能臨床心理暗示是指醫(yī)護人員在基于患者的治療和康復需要，向患者及其家屬很自然地聊到疾病相關信息，使他們在無意識中接受一定的誘導并與之作出相一致的行為，旨在用積極的心理暗示來激發(fā)人的潛能［12］。護士根據(jù)患兒具體情況在其他家屬及醫(yī)護人員面前稱贊患兒，如患兒平時有主見、勇敢果斷，不但學習成績好，籃球也超棒，老師同學都很喜歡他等。自我暴露是心理咨詢師在個體心理咨詢中經常應用的技巧之一，適當?shù)淖晕冶┞赌苁谷水a生溫暖和信任的感覺［13］。護士將自己的經歷和體驗與患兒分享，如將自己剖宮產大出血的經歷和患兒分享，告訴患兒當時自己是如何應對恐懼和焦慮。在積極的心理暗示及適當自我暴露技巧應用后，患兒治療依從性進一步改善，其最終被推舉為病房“室長”，成為其他患兒的榜樣，戰(zhàn)勝疾病的潛能得到激發(fā)。

2.4鼓勵患兒表達感受，共同探討應對疾病的方法。兒童醫(yī)療輔導通過醫(yī)護人員為患兒適當提供疾病相關信息，鼓勵其提問、表達自身情緒，有利于減輕患兒對自身疾病的恐懼［3］。護士在進行護理操作過程中引導患兒表達自己的就醫(yī)經歷，關注正向力量，引導患兒發(fā)現(xiàn)自己堅強的一面，體會父母的艱辛，樹立積極的疾病觀和生活觀。①適當引導性的提問，如“生病后，你覺得誰伴你左右給你照顧？”“生病后，你發(fā)現(xiàn)自己的什么優(yōu)點是之前沒有發(fā)現(xiàn)的？”當患兒帶著哀求和無奈的口氣說害怕時，及時說出患兒身上的優(yōu)點，與其探討應對策略，鼓勵其說出自己的應對方法并給予肯定。②引導患兒回憶以往成功的應對經驗，如“面對害怕的事情，你愿意表達出來，這樣很棒哦，我們就知道如何幫助你了。”“其實每個人都會怕，我知道幾個和你差不多大的孩子也是怕抽血，但他們想了辦法來應對，用分散注意力、深呼吸等放松方法。有的大聲倒著數(shù)數(shù)，或想些跟同學之間開心的事，有的看自己喜歡的動畫片、聽喜歡的歌和故事，有的咬牙閉眼動也不動，緊緊抓住媽媽的手，你也可以試試，你還可以有自己的方法呀！”。在治療疾病的過程中，患兒感受到自我的成長，遇事與父母商量，由開始對診治的抵觸逐漸轉為積極應對。

2.5適當?shù)卦O限、利用權威，提高患兒自制力原則。是維持社會和團體正常運作的基本保障，適當?shù)卦O限能提高個人的自制力［14］。給患兒的設限主要是暫停或修正其不恰當?shù)男袨椋朴啘睾偷珗远ǖ脑瓌t，注意限制的設定一定是可以實現(xiàn)的。如明確告訴患兒“但我們不能因為怕疼而放棄檢查，我們可以一起想辦法！”。具體運算階段的兒童會基于現(xiàn)實認識世界，他們懂得“事實、規(guī)則及權威”。護士借助主治醫(yī)師的權威用嚴肅的口氣告訴患兒“這是你的主治醫(yī)師要求要進行抽血化驗的，是必須要做的！是為了更明確的診斷，不然就沒辦法給你進一步治療！”。此外，生命個體具有自身的潛能與需要，自我選擇能激發(fā)其內在動力自覺努力完成目標［15］。護士在設限和利用權威的同時，給患兒提供適當?shù)倪x擇和自由，如鼓勵患兒自己選擇應對“害怕”的策略、決定“現(xiàn)在就抽血”還是“休息一會兒再抽血”等。達成共識后，患兒能有效體會到各種檢查的重要性，診療操作配合度提高。

2.6自創(chuàng)游戲幫助和鼓勵。患兒釋放壓力采用游戲的方式來緩解患兒焦慮、幫助其釋放壓力是兒童醫(yī)療輔導的一種重要服務方式，以游戲的方式幫助患兒，不僅是一種有效的護理方式，更能體現(xiàn)人文關愛［16］。我科護士自創(chuàng)了“頒發(fā)勛章”和“記者采訪”游戲，請專科護士莊嚴地給患兒佩戴上仿真“小勇士勛章”；護士假扮成中央電視臺的記者，采訪患兒“是如何做到不怕打針的？”，其他醫(yī)護人員及患兒家屬給予鼓掌鼓勵。

2.7調動患兒家庭支持。系統(tǒng)家庭支持是兒童醫(yī)療輔導的重要支持系統(tǒng)，護士通過與患兒父母分享患兒的治療護理策略，鼓勵父母積極參與患兒的治療，對提高患兒治療依從性具有積極的促進意義［3］。突患疾病對患兒及其家庭是一個壓力事件，就醫(yī)過程中，面對陌生而“恐怖”的醫(yī)療環(huán)境及疾病的折磨，患兒家屬的情緒及狀態(tài)對患兒起著至關重要的導向作用［17］。家屬往往因為對疾病缺乏認識、對患兒疾病的擔憂和來自經濟等方面的壓力，常常沉浸在痛苦和焦慮中，容易忽略自己的言行對患兒的影響。本例患兒自發(fā)病起，父母陪同輾轉就診于各家醫(yī)院，期間目睹患兒承受疾病的折磨，遭受反復抽血、胃鏡檢查等有創(chuàng)診療。因對疾病知識的缺乏，患兒父母認為孩子的病都是因為自身平時工作太忙無暇顧及孩子的飲食起居所造成而深深自責。護士通過健康教育、治愈案例分享、親子游戲、講解相關安撫患兒不良情緒的策略等方法緩解患兒父母的焦慮情緒，讓他們感受到醫(yī)護人員的人文關愛，指導其做好角色轉換，提升配合診治意識，調整心態(tài)并把正能量帶給患兒，提升患兒醫(yī)療應對技能和安全感，共同戰(zhàn)勝疾病。

2.8團隊共同配合，做好轉介交接和延續(xù)服務。兒童醫(yī)療輔導過程中團隊力量十分重要，領導的支持、醫(yī)護人員的配合、醫(yī)務社工及志愿者的介入，充分發(fā)揮各自的專業(yè)優(yōu)勢，做好患兒的轉介交接和延續(xù)護理［18］。患兒住院期間，醫(yī)護團隊、醫(yī)務社工、志愿者團隊共同參與，積極配合患兒治療和護理，鼓勵患兒。如醫(yī)護人員配合患兒家屬錄制鼓勵視頻，所有團隊成員做一個“贊”的手勢，一起大聲喊著患兒的名字“加油哦！我們都愛你！支持你！”。當患兒在做骨髓穿刺等有創(chuàng)操作時，反復觀看這個視頻緩解自身焦慮、恐懼心理。患兒轉科時除常規(guī)的護理交接外，并將患兒轉介給病房兼職兒童醫(yī)療游戲輔導員護士及醫(yī)務社工，并定期電話隨訪和床旁互動。

3小結

本例患兒既往身體健康，少有就醫(yī)體驗，突患重病加上其年齡階段的特殊性，對患兒及其整個家庭都是一件重大負面壓力事件。消除患兒的醫(yī)療恐懼、提升患兒診療依從性，取得家屬的理解與支持，是臨床護理中的重點和難點，尤其在治療周期很長的疾病護理中，恰當?shù)淖o理模式對患兒及其家庭尤為重要。在該例患兒的護理中，醫(yī)護人員根據(jù)其年齡階段心理特點，突破傳統(tǒng)護理模式，使用自創(chuàng)游戲、團隊協(xié)同等兒童醫(yī)療輔導的護理模式，緩解患兒及其家屬的緊張、焦慮情緒，患兒在我院多次門急診就診及住院化療過程中，治療護理依從性良好，患兒最終完成全部治療。

作者:張順娣 顧鶯 胡菲 凌芳 單位:國家兒童醫(yī)學中心復旦大學附屬兒科醫(yī)院