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本文作者:宋艷偉張金莎格爾勒·陶作者單位:新疆醫科大學第二附屬醫院眼科
LASEK和Epi-LASIK術后組內、組間角膜中央知覺分析
LASEK組術后2周、4周角膜中央知覺與術前(57.98±2.93)mm相比顯著減退(均為P<0.01);術后12周與術前比較差異有統計學意義;Epi-LASIK組術后2周、4周角膜中央知覺與術前(57.98±2.93)mm比較差異有顯著統計學意義(均為P<0.01);術后12周基本恢復,和術前相比差異無統計學意義。LASEK與Epi-LASIK組術后2周、4周相比,差異有顯著統計學意義;12周時相比差異有統計學意義;24周時差異無統計學意義(P>05)。
LASEK和Epi-LASIK術后組內、組間淚膜穩定性分析
LASEK術后2周、4周NIBUT值和術前(12.30±1.20)s相比差異均有統計學意義(均為P<0.05);術后12周、24周和術前比較差異無統計學意義。術后2周、4周Epi-LASIK組的NIBUT值與術前(12.30±12.0)s相比差異有統計學意義(P<0.05);12周、24周和術前比較差異均無統計學意義。對LASEK組和Epi-LASIK組術后淚膜穩定性術后2周、4周相比差異均有統計學意義(均為P<0.05);術后12周、24周相比,差異無統計學意義(均為P>0.05)。但數據表明,在各個時間段上Epi-LASIK組患者術后的淚膜穩定性優于LASEK組。
討論
隨著準分子激光手術的廣泛應用,人們對手術的安全性、有效性提出更高的要求,術后較輕的刺激癥狀、較快的恢復和較好的視覺效果對于眼科醫師是一個挑戰。Epi-LASIK和LASEK是繼PRK、LASIK后準分子激光矯正屈光不正的又一飛躍,給準分子激光矯正屈光不正提供了新的研究方向。1999年Camilan博士命名了LASEK,此術式的優點在于很大程度上避免了制作角膜瓣的相關并發癥、術后遠期視覺質量較好及角膜無傷口等。2003年Pallikaris等[6]報道的Epi-LASIK,綜合了LASIK和LASEK的優點[7],制作的角膜上皮瓣僅包含有完整的角膜上皮基底膜,而基底膜是維持角膜上皮細胞生物活性的重要結構;此術式也避免了LASEK制作角膜上皮瓣時酒精對上皮的毒副作用,上皮細胞活性得以維持,術后角膜瓣為一級愈合,患者刺激癥狀輕,Haze不明顯,愈合更快。研究表明LASEK和Epi-LASIK術中角膜神經纖維的損傷及淚膜穩定性的改變對眼表的影響(包括術中負壓環損傷眼表角結膜上皮、結膜杯狀細胞)是引起術后不適感的主因。本研究中LASEK組和Epi-LASIK組術中均制作了術后能立即覆蓋角膜基質的完整的角膜上皮瓣,兩者區別在于分別采用化學法和機械方法制作角膜上皮瓣。LASEK是用體積分數20%酒精分離角膜表層組織后,再用鋤形角膜上皮刀創建角膜上皮瓣,制瓣過程中可能會對上皮基底神經叢造成部分破壞,但未到達神經干分布的基質,對角膜神經切斷相對較少;Epi-LASIK理論上使用微型角膜刀分離的層間是上皮層和前彈力層,也同樣避免了對神經干的大范圍損傷;另外微型角膜刀制作的角膜上皮瓣術中沒有受到酒精的毒性作用,因此有較高的活力,而高活力角膜上皮對于神經的修復非常重要,上皮細胞能分泌可溶性營養因子促進神經軸突的再生,如神經生長因子等。理論上認為機械法制瓣可更大程度上保留角膜上皮細胞生物活性和功能,角膜中央知覺的恢復較快,進一步減輕手術后的不良反應。不可避免的是,兩者在術中仍損傷了相對較遠端的角膜神經纖維,此為早期角膜中央知覺下降的原因。LASEK術后低中度近視患者角膜中央知覺12周后可基本恢復正常;而Epi-LASIK術后患者角膜中央知覺4周已基本恢復,由此可認為Epi-LASIK優于LASEK。另外激光切削對角膜的感覺神經也有影響,表現為角膜知覺減退與切削深度有關,切削越深,術后角膜的敏感性越低。Wu等[8]研究發現,LASEK術后低中度近視患者角膜中央知覺12周后可恢復正常,而高度近視組術后24周才能恢復,本試驗所選病例為低中度近視患者,結果與他們的相符。
淚膜由脂質層、水液層、黏液層組成,覆蓋整個眼表,無論哪一層出現異常都可影響淚膜的穩定性,導致淚膜過早破裂,淚膜破裂時間的縮短是引起眼部不適癥狀的一個重要原因。NIBUT是衡量淚膜穩定性的指標。本研究所選LASEK和Epi-LASIK病例術前NIBUT均值為(12.30±1.20)s,術后2周、4周均有不同程度的下降,NIBUT與術前相比差異有統計學意義;12周時兩組的淚膜穩定性恢復至近似術前水平;但是Epi-LASIK組的結果優于LASEK組,24周時LASEK組的淚膜穩定性和Epi-LASIK組差異無統計學意義。術后12周、24周時恢復的優劣仍需在多個方面進行觀察,如患者的自我保護意識、所處環境、工作情況如視屏終端綜合征、駕車、長時間閱讀等。本研究和相關文獻比較都可證實LASEK和Epi-LASIK術后早期淚膜穩定性會有一定程度下降,術后一段時間后逐漸恢復,而LASEK術后淚膜穩定性下降的程度較Epi-LASIK更明顯。兩組淚膜穩定性下降原因可能有:(1)角膜表面不規則[9]:穩定的淚膜有賴于規則的角膜表面,術后角膜表面規則性下降,改變了角膜上皮與淚膜間的界面張力,導致淚膜與角膜上皮之間表面張力失衡,進而導致淚膜穩定性下降。(2)淚液分泌減少:LASEK術后淚液分泌量減少的原因可能是淚膜中水液層的減少,導致脂質層和黏蛋白層的接觸加快,淚膜破裂時間縮短所致。(3)術后眨眼次數減少:淚液分泌與外因刺激眼表神經有一定關系[10],眼表、主副淚腺及相連接的神經相互作用構成了“眼表淚液分泌反射系統”,術后角膜知覺減退引起瞬目減少,影響淚膜重建而致淚液分泌減少。(4)眼表組織損傷:LASEK術后上皮基底膜缺損,基底細胞附著不良,形成復發性上皮脫落,影響淚液附著,以致NIBUT縮短,淚膜穩定性下降。(5)LASEK術中使用的松解角膜上皮的體積分數20%乙醇、表面麻醉劑的毒性、術中過度的操作等,均可造成角膜上皮損傷、脫落或修復遲緩,也與淚膜穩定性下降有關。(6)術后藥物影響:術后常規應用糖皮質激素、抗生素及非甾體藥物等滴眼液中的防腐劑可對角膜上皮產生毒性作用;Epi-LASIK術后淚膜穩定性下降的原因主要是角膜微型上皮刀在切削角膜上皮時,可能損傷角膜表層上皮細胞壁的微絨毛和微皺襞等嵴樣突起,影響黏蛋白吸附,致淚膜穩定性下降;其次是Epi-LASIK術中使用負壓吸引環,壓迫結膜表面的杯狀細胞,使之受到不同程度的破壞,黏液分泌量減少,淚膜不能穩定地附著在角膜表面,也可影響淚膜穩定性。本研究通過對LASEK和Epi-LASIK術后早期角膜中央知覺和淚膜破裂時間的對比,評估了兩種術式近期效果。此外,李學軍等[11]報道Epi-LASIK術后24周至1a患者術后角膜透明,部分患者僅有隱約Haze痕跡,視覺良好;本研究則表明Epi-LASIK術后患者早期角膜中央知覺和淚膜穩定性的恢復優于LASEK。