病案討論法的運用分析

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一、臨床能力的培養是醫學專業學位研究生教學的最重要內容

我國從1998年開始試行設立臨床醫學專業學位,旨在培養應用型高層次臨床醫學專門人才,提高我國臨床醫療隊伍的素質和醫療水平。臨床能力是醫學專業學位研究生的培養目標[2]。臨床能力主要包括兩個方面,一是“三基”即基礎知識、基本理論和基本技能;二是臨床思維能力,包括分析綜合能力、診斷治療、臨床技能、決策能力等內容,這兩者是缺一不可的。對于婦科腫瘤臨床醫學專業學位研究生來說,思維與決策能力必須與操作能力的有機結合。臨床科室是進行臨床醫學專業學位研究生臨床能力培養的基本單位,直接關系到研究生培養的質量[3]。我們對臨床醫學專業學位研究生具體的教學目標是讓學生掌握婦科腫瘤相關的基礎理論和臨床技能,掌握臨床科研的基本方法,能獨立完成婦科腫瘤常見病和部分疑難病例的診療工作。因此,我們著力抓好科室管理這一關鍵環節,以導師負責制分別對研究生進行培養,由科室主任和導師共同參與制訂研究生培養計劃。每年安排一名教學秘書主管研究生的培養計劃的落實,由科主任指派專人負責指導研究生的臨床能力訓練,包括完成管理一定數量的病例,達到一定水平的技能操作例數等,必要時需要輪轉相關科室,以提高對婦科腫瘤的診治水平。最后,由科室主任和導師負責研究生臨床輪訓期間的日常考核和出科考核,這是保證和提高學位授予質量的關鍵[4]。

二、病案討論式的教學法在醫學專業學位研究生培養中重要性

2000年,教育部下發教研(2000)1號文件,即《教育部關于加強和改進研究生培養工作的幾點意見》,指出碩士研究生的培養應在強調專業基礎理論和專業知識的學習,重視綜合素質,提高分析與解決問題能力。建立以研究生為主體的教學方式。充分發揮研究生的主動性和自覺性,更多地采用啟發式、研討式、參與式教學方式。衛生部科技教育司、國務院學位辦下發[2000]75號文件《關于印發(臨床醫學專業學位臨床能力考核內容和要求)的通知》,逐漸規范了臨床醫學專業學位的管理。為了執行文件的精神,婦瘤科主任提出了病案討論式的教學法在醫學專業學位研究生培養中應該具有重要的作用,應該能在較短的時間內較快地提高研究生的臨床能力。婦瘤科的臨床專業學位研究生主要來自三級甲等醫院,有的來自二級甲等醫院,有的來自鄉鎮衛生院,有的是住院醫師,有的是主治醫師,有的已經是副主任醫師,有的是既往工作以婦科為主,有的是以產科為主,有的是計劃生育為主,有的是不孕不育研究為主,很多研究生入學前很少接觸婦科惡性腫瘤的診治,他們的臨床能力差異較大[5]。病案討論教學法能夠在短期內較全面地提高研究生的臨床能力,這教學法有如下的優點。1•把最新的婦科腫瘤診治指南運用到病例討論中,有利于貫徹理論聯系實際的原則,更有利于開闊研究生的臨床與科研的視野。2•在病案討論教學中,教師適時提出問題,鼓勵學生思考,便于調動學生的積極性,明顯提高授課效果。3•有利于培養學生自學能力。為了在病案討論中做到論據充分,學生必須圍繞有關問題有針對性地復習基礎知識,查閱相關資料,主動獨立思考。4•有利于培養學生臨床能力。病案討論教學法通過思考題、討論等形式,使學生學會了如何對病情剖析、歸納和總結。5•教師教學、臨床與科研水平得到提高。教師在病案討論課前認真備課,只有教師盡可能了解本學科國內外的新進展、新動向,才有能力組織討論,引導和啟發學生臨床分析和思維的能力。

三、病案討論式的教學法在醫學專業學位研究生培養中運用過程

1•科主任組織教師編寫教學病案。在采用病案討論式的教學法之前,由科主任組織,各位導師和科內全體醫師參與,明確該教學法在醫學專業學位研究生培養中的重要性,安排每一位教師編寫臨床病案,對病例提出適量相應的問題,涉及基礎知識、臨床表現、輔助檢查、診斷和治療、隨訪、預防等相關知識,然后給出答案。教師為了編寫病案討論式教學病案過程中,除了需要在平常的臨床工作中積累病例和臨床經驗外,還要查閱該領域在國內外的進展,甚至某些疑難病例分析的書籍,有利于教師教學和業務水平的全面提高,拓寬了科研的視野。

2•病案討論式的教學法用于醫學專業學位研究生的教學。病案討論中,將某患者的年齡、主訴、現病史、月經婚育史、既往病史、個人史、家族史等資料真實地提供給研究生,要求他們對病例特點進行總結,通過臨床診治思維和查閱最新進展,回答相應問題,對該疾病給出最合理的診治方案,并且可以總結經驗教訓。婦科腫瘤最常見的疾病主要有子宮肌瘤、宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢腫瘤和妊娠滋養細胞腫瘤等,病種雖少,但可以編寫成用于醫學專業學位研究生的教學討論式的教學病案可以達到幾十個,覆蓋良性腫瘤,癌前病變,浸潤癌,治療中未控的腫瘤,治療后復發的腫瘤等。例如,在編寫子宮絨癌的病例教案時,我們會提到最新FIGO(國際婦產科聯盟)診斷的標準,低危組和高危組的一線化療方案,療效判斷,停藥指征,肺轉移病灶的切除指征,耐藥和復發的診斷的標準,耐藥和復發的患者的治療,治療后復發的影響因素,絨癌最新的基礎研究成果等問題,這些都是目前子宮絨癌方面熱點和難點的論題。

討論前通過查閱病歷、檢查病人或病案資料印發給學生,給學生以充分的討論前準備時間。通過寬松和愉快的討論,研究生能獲取更多新的相關知識,了解到目前的熱點和難點問題,開闊了他們開展臨床科研的思路,提高了科研的積極性和主動性。通過了這些問題的回答,學習了循證醫學用于絨癌的診治,研究生很快提高了對絨癌的診治水平,解決了病房查房中經常遇到的問題。通過教師“授之以漁”的教學方法,研究生畢業回到自己的工作崗位后,能很好的表現出通過接受病案討論式的教學法后良好的臨床決策能力。古人曰:“授人以魚,一食之需,授人以漁,終身受用”。對于醫學專業學位研究生,其“會學”比“學會”更重要,通過病案討論式的教學法方法,猶如給學生“授人以漁”。很多研究生畢業后,也把我們病案討論式的教學法運用到他們的教學中,收到了良好的教學效果。根據醫學專業學位研究生不同的需求,科主任及時調整教學計劃,有的放矢。

例如,有研究生提出很有必要及時掌握復發性卵巢癌的診治熱點和難點問題,科主任就會組織教師在一定的時間內和研究生討論復發性卵巢癌的病案,研究生很快就掌握了復發性卵巢癌的定義、分類、診斷、處理和注意的事項,并且了解到復發性卵巢癌的科研的前沿問題。經常根據研究生的研究課題進行教學。例如,有一位研究生的課題是“宮頸癌手術治療的臨床循證研究”,教師的教學病案需要圍繞以下問題進行討論學習:宮頸癌治療的基本模式、不同臨床分期的宮頸癌治療選擇、宮頸癌手術的分類及適應癥、宮頸癌根治手術的范圍、腹后腔淋巴結淋巴清掃在宮頸癌治療中的價值、宮旁組織及韌帶的切除范圍及在宮頸癌治療中的價值、影響宮頸癌手術療效的臨床病理因素、保留生理機能的宮頸癌手術現況、宮頸癌根治微創性手術的現況、術前輔助治療對宮頸癌手術的影響、宮頸癌手術的并發癥預防及處理、宮頸癌手術治療存在的問題及展望等。通過對該問題的學習,使學生對“宮頸癌手術治療的臨床循證研究”課題不再陌生,更有利于研究生課題的開題報告、課題計劃的執行、論文書寫和論文答辨。所以,通過病案討論式的教學法用于醫學專業學位研究生的教學,不僅幫助研究生解決了臨床常遇到的難點問題,而且提高了科研水平。

我們在進行醫學專業學位研究生培養中,學生的臨床成績包含閉卷考試的臨床專業成績、由專家組組織考核的臨床操作考試績和平時成績三大部分,平時成績主要依據學生平時在病案討論中的綜合表現來評定。由于這種教學與學生的成績掛鉤,大大提高了學生對病案討論式的教學的主動參與性。在實踐中,通過病案討論式的教學,學生的學習效果迅速提高,表現為閉卷考試的臨床專業成績和臨床操作考試績同時提高,考試成績令人滿意。

四、病案討論式的教學法在醫學專業學位研究生培養中存在的問題與對策

病案討論式的教學法適合醫學專業學位研究生培養,有明顯的優點,值得推廣,但還有許多問題亟待解決。醫學專業學位研究生到臨床科室學習中,需要管理一定數量的病人,除了要完成一定的醫療文件的書寫外,還要參加手術、化療和放療的操作,整個過程也最多只有1年的時間,對于腫瘤學基礎較差的研究生來說,臨床工作會遇到更多的困難,為了執行病案討論式的教學法,必須要統籌安排教學時間才不耽誤臨床工作。開始之時,病案討論式的教學法對學生和教師好像是一種教學負擔,隨著學生臨床能力和教師業務水平的提高,逐漸地,這教學法就會被學生和老師的接受。要讓這種教學法永遠執行下去,離不開科主任對教學的重視和精心管理,也離不開授課教師的主動參與。病案討論式教學對教師提出了更高的要求,教師除了需要不斷的更新本學科及相關學科的知識,還要有靈活運用知識的能力、提出問題解決問題的能力、良好的與學生溝通的能力等。因此,加強教師隊伍建設,不斷提高教師整體素質水平,才能使病案討論式的教學法繼續推廣。初步的實踐證明,病案討論式教學法是提高醫學專業學位研究生的臨床思維和操作能力、科研能力等多方面才能的有效途徑。當然,在該教學方法實施中存在一些問題,但只要經過授課教師和學生的努力,這些問題都會得到解決。由于醫學專業學位研究生培養的經驗尚不足,各種制度還需要進一步完善,如何進一步發揮病案討論式教學的優勢,將是我們繼續面臨的教學改革的課題。