胃癌復發論文：胃癌復發規律在靶區確定的意義

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本文作者：李桂超章真馬學軍俞曉立蔡鋼胡偉剛作者單位：復旦大學附屬腫瘤醫院放療科

臨床病理特征與術后復發時間的關系

43例患者的中位術后復發時間為胃癌根治術后15個月（7～143個月）。術后復發時間與性別（P＝0.858）、年齡（P＝0.804）、原發腫瘤部位（P＝0.608）、T分期（P＝0.203）和病理類型（P＝0.804）均無明顯相關性；而N分期與術后復發時間存在相關性（P＝0.026），N分期越高，術后復發時間越短。

腫瘤緩解時間與臨床病理特征和治療之間的關系

所有患者的腫瘤緩解時間為0～43個月，中位緩解時間為14個月。放療后的腫瘤緩解時間與年齡（P＝0.887）、原發腫瘤部位（P＝0.895）、同期化療（P＝0.517）、放療劑量（P＝0.233）、術后復發時間（P＝0.974）和病理類型（P＝0.559）無顯著相關性；而與復發部位（P＝0.023）和性別（P＝0.038）顯著相關。其中，吻合口或腫瘤床復發患者的腫瘤緩解時間較淋巴結轉移患者明顯延長，男性患者的腫瘤緩解時間也較女性患者明顯延長。

生存分析

所有患者放療后的中位隨訪時間為19個月。放療后的中位生存時間為15個月，1年生存率為59%，2年生存率為31%，生存曲線見圖1。

淋巴結轉移區域的分區

根據日本胃癌學會的胃癌淋巴結分組標準，在35例伴有區域淋巴結轉移的患者中，對其中15例單純腹主動脈旁淋巴結、脾門淋巴結、肝門淋巴結、腸系膜上血管根部或腹腔干根部淋巴結轉移的患者可以明確淋巴結分區，而對于其余20例患者則無法明確淋巴結分區。本課題組根據本院胃癌根治術后的放射治療經驗以及本組病例術后淋巴結轉移區域的情況，參考日本胃癌學會的胃癌淋巴結分組標準，提出新的胃癌根治術后淋巴結轉移區域分區方法。該分區方法共設立6個區：（1）Ⅰ區包括日本胃癌學會淋巴結分組中的第1、3、5、12和16a1組淋巴結區域；（2）Ⅱ區包括第2組淋巴結區域；（3）Ⅲ區包括第7、8、9和11組淋巴結區域；（4）Ⅳ區包括第4s和10組淋巴結區域；（5）Ⅴ區包括第4d組淋巴結區域；（6）Ⅵ區包括第6（如果存在）、13、14、15和16a2組淋巴結區域（表2）。本研究未發現所處位置低于第16a2組淋巴結區域以下的轉移淋巴結。按照此新的胃癌根治術后淋巴結轉移區域分區方法，本組35例患者中Ⅰ區淋巴結轉移20例、Ⅲ區淋巴結轉移5例、Ⅳ區淋巴結轉移2例、Ⅵ區淋巴結轉移10例。

局部進展期胃癌的治療以手術切除為主，但是單純手術切除后的局部復發率較高。INT0116試驗[13]表明，術后放化療可以顯著提高存在局部復發高危因素患者的腫瘤局部控制率、無復發生存率和總生存率；而對于胃癌D2切除術后放化療的作用，目前仍受到許多學者的質疑，原因是該試驗的入組患者中只有10%接受了胃癌D2切除術，且一般認為D2切除術可以很好地控制局部腫瘤的復發。另一項回顧性研究提示，術后放化療能夠降低胃癌D2切除術患者的腫瘤復發率，并延長其生存時間[14]。最近的一項Ⅲ期ARTIST試驗[15]顯示，胃癌D2切除術患者在術后輔助治療時接受放化療并未顯著降低局部復發率，不過淋巴結陽性患者可能從中獲益。這項研究中的ⅠB和Ⅱ期患者占60%，因此可能對結果造成影響[15]。因此，目前對于存在復發高危因素的局部進展期胃癌患者，仍推薦進行術后放化療。

本研究結果顯示，胃癌根治術后局部或區域性復發患者接受放化療仍可取得一定的療效，這些患者的生存率也高于文獻報道的結果[16]，推測可能是因為本組患者均為局部或區域性復發，并且有一部分患者的復發并非淋巴結轉移所致。同時，本研究結果還顯示，N分期較高的患者，其術后復發時間也較短，由此提示淋巴結轉移患者可能更需要接受術后放療。

胃癌根治術后放療區域的確定通常參考的是胃癌根治術后的復發部位。一項有關胃癌根治術后可能的腫瘤復發方式的研究認為，腫瘤床、吻合口和區域淋巴結是最易復發的區域[4]。為進一步確定不同部位腫瘤的淋巴結轉移風險，Smalley等[17]通過復習相關文獻，得出了不同部位腫瘤的淋巴結轉移規律，提出了初步的胃癌放療共識。然而，這些資料均來自于西方國家，其在亞洲國家包括中國在內是否依然適用，仍有待商榷。此外，隨著三維放療技術的廣泛應用，對放療靶區的二維描述已不能滿足臨床需要[18]。本研究還發現，除吻合口、十二指腸殘端、腫瘤床、殘胃和部分孤立淋巴結的腫瘤復發以外，其余大部分的轉移淋巴結都很難根據日本胃癌學會淋巴結分組標準進行分區。因此，本課題組在日本胃癌淋巴結分組標準的基礎上提出了新的胃癌根治術后淋巴結轉移區域分區方法，如此既可以指導胃癌術后轉移淋巴結的分區，亦可以指導放療靶區的確定。研究結果顯示，胃癌根治術后淋巴結轉移大多出現在Ⅰ、Ⅵ和Ⅲ區，較少出現在Ⅱ、Ⅳ和Ⅴ區，且腹腔淋巴結轉移所占比例較高。由此提示，胃癌根治術后的放療靶區應包括腫瘤床、吻合口、十二指腸殘端和區域淋巴結（主要是Ⅰ、Ⅵ和Ⅲ區），并且根據手術切緣適當包括部分殘胃。在日本胃癌學會淋巴結分組標準[19]的基礎上結合本課題組提出的胃癌根治術后淋巴結轉移區域分區方法，可以更好地定義胃癌根治術后的放療靶區，并指導放療靶區的勾畫。

本研究也存在一些不足。首先，這項研究是回顧性研究；其次，入組的病例數較少；此外，本研究納入的患者均為胃癌根治術后的復發患者，而并非所有的胃癌根治術后患者，因此難免存在選擇偏倚；最后，本課題組擬定的胃癌根治術后淋巴結轉移區域分區方法也可能存在一定的不足。今后需要開展大樣本量的前瞻性研究，才能進一步驗證胃癌根治術后局部或區域性復發的模式。

總之，對于胃癌根治術后局部或區域性復發的患者，放療結合化療是有效的治療手段。不過必須強調的是，掌握胃癌根治術后的放療適應證尤為重要，同時胃癌根治術后局部或區域性復發模式對于胃癌根治術后放療靶區的確定具有重要的指導意義。