乳腺葉狀腫瘤臨床論文

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1材料與方法

1.1材料收集本院病理科2009年6月-2014年6月明確診斷為乳腺葉狀腫瘤的外檢標本18例。

1.2方法重新復習18例PTs的所有臨床病理資料,標本常規經4%中性甲醛固定、石蠟包埋、4μm厚切片、HE染色、光鏡下觀察。按照2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分類標準,(1)良性PTs:腫瘤膨脹性生長,間質中度增生,細胞分布均勻,無明顯多形性和異型性,核分裂象少(0～4個/10HPF),無異源性間質分化,無出血壞死,共16例。(2)交界性PTs:腫瘤可有浸潤性邊緣,間質中度增生,富于細胞,有中度多形性和異型性,核分裂象較多(5～9個/10HPF),罕見有異源性成分,出血壞死不明顯,共2例。(3)惡性PTs:腫瘤明顯浸潤性生長,間質明顯過度生長,細胞多形性和異型性顯著,核分裂象多(>10個/10HPF),可有軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等異源性成分,出血壞死明顯,本組無惡性病例。

2結果

2.1臨床資料18例患者均為女性,年齡17～54歲,平均年齡35歲。均為單側發病,發生于右側9例,左側9例。自發現到就診時間1周～5年不等,18例活動度均較好,3例有短期內迅速生長的病史,腫瘤直徑2～8cm,18例均為首發病例,5例同時伴纖維腺瘤,術中作快速病理10例,誤診為纖維腺瘤4例。臨床治療良性PTs行腫瘤單純切除術,交界性PTs則在腫瘤切除后又行擴大切除術。

2.2病理檢查巨檢:腫瘤均為單一病灶,大小不等,體積2cm×2cm×1.5cm～8cm×7cm×6cm,呈結節狀,部分有不完整的包膜,其中2例無明顯包膜,切面灰白或灰黃色,呈分葉狀,均可見多少不等的彎曲裂隙,其中4例局灶區域呈黏液樣,均無出血壞死。鏡檢:腫瘤組織均由2種成分構成,上皮為良性,由腺上皮和肌上皮2種細胞組成,常形成腺管狀,部分腺管被增生活躍的間質成分擠壓成裂隙狀,上皮單層或扁平,也可增生成乳頭狀或篩狀。間質為真正的腫瘤成分,在良性PTs,與纖維腺瘤相似,間質較纖維腺瘤更富于細胞,常增生呈葉狀突入管腔內,梭形細胞核形態較為一致,核分裂0～4個/10HPF;在交界性PTs,間質細胞中等豐富,分布不一致,細胞中度異型,核分裂5～9個/10HPF(圖2),未見出血壞死。

2.3治療和預后本組16例良性PTs,行腫瘤單純切除術后隨訪,有3例復發,于外院行擴大切除術,術后仍診斷為良性,目前未見復發和轉移。2例交界性PTs在腫瘤切除后又行擴大切除,擴大范圍為腫瘤邊緣向外1cm,1例41歲女性,術后2個月復發,去上海長海醫院手術治療,術后仍診斷交界性腫瘤,因腫塊較大予以全乳切除,至今2年未見復發和轉移。另1例35歲女性,擴大切除術后至今6個月未見復發和轉移。

3討論

乳腺PTs以往認為是一種少見的乳腺腫瘤,占乳腺腫瘤的0.3%～1%和乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%,但隨著人們生活水平的提高,保健意識的增強,早期發現并得到診斷和治療的日益增多。乳腺PTs目前發病機制尚不清楚,國內外多數文獻報道可能與種族、年齡、衛生習慣、生育哺乳及內分泌變化等因素有關,在一些腫瘤中可同時有纖維腺瘤和葉狀腫瘤的組織學等改變。本組有5例同時伴纖維腺瘤,其中有2例腺病伴纖維腺瘤形成,局灶區域形成良性葉狀腫瘤,這是否提示顯著的高雌激素狀態對本病的發生發展有肯定影響,還有待于進一步研究。

3.1臨床病理學特點PTs好發于40～50歲中年婦女,惡性比良性年齡稍大,本組平均年齡35歲,有1例小于20歲,5例發生在20～30歲,2例交界性PTs分別為35歲和41歲,提示乳腺PTs有年輕化的趨勢。腫塊多單個,無痛,一般生長緩慢,可有短期內迅速增大病史。隨著乳腺影像掃描的應用,越來越多地查出2～3cm大小的PTs,但PTs的平均大小仍為4～5cm。大體檢查PTs一般邊界清楚,但無明顯包膜,表面呈結節狀,切面呈實性分葉狀,外翻,色灰白或灰黃,常見彎曲裂隙及囊腔,可有出血壞死。鏡下腫瘤由良性上皮及富于細胞的間質組成,被覆雙層上皮,腺腔擴大,少數情況上皮可有乳頭狀、篩狀增生,可伴鱗化、大汗腺化生。間質細胞過度增生,呈葉狀突入管腔。良性PTs與纖維腺瘤相似,只是間質較后者更富于細胞,可有少量核分裂象;惡性PTs顯示明確的肉瘤性質,通常為纖維肉瘤改變,亦可表現為脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤及橫紋肌肉瘤等異源性成分,可呈不同程度的浸潤性生長,核分裂象多見,常見出血壞死;交界性PTs介于兩者之間,也可有不同程度的異型性及多少不等的核分裂象,異源性分化罕見,出血壞死不明顯。

3.2鑒別診斷(1)細胞性纖維腺瘤:該腫瘤間質細胞豐富,形成上皮裂隙應與PTs鑒別,細胞性纖維腺瘤較PTs年齡小,無明顯的葉狀結構,缺乏多形性和異型性,缺乏異源性間葉成分和鱗化,無核分裂象,無浸潤性邊緣。(2)癌肉瘤:PTs由良性上皮成分和惡性間質成分組成,而癌肉瘤多見于中老年女性,有獨立的惡性上皮和惡性間葉成分,常有腋下淋巴結轉移。(3)伴梭形細胞的化生性癌:常有癌成分,可見上皮成分與梭形細胞之間的過渡,無葉狀結構特點,梭形細胞對上皮性標志物陽性表達。(4)低度惡性導管周圍間質肉瘤:其特征是導管周梭形細胞增生呈袖套狀浸潤,腺管保持開放的管腔,無典型的長裂隙狀管腔,無特殊的葉狀結構,無異源性間葉成分。(5)原發于乳腺的肉瘤:雖然惡性PTs可有異源性成分存在,如血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等,但主要成分仍為過度增生的梭形細胞及腺上皮,如果發現乳腺肉瘤,應廣泛取材,多切片,仔細尋找腫瘤內是否有殘存的上皮結構,兩者鏡下鑒別依據是看到殘存的乳腺導管成分。

3.3治療與預后良性、交界性和惡性PTs均可復發,復發的腫瘤可以與原發腫瘤的級別相同,也可增加,復發一般發生在2個月內,4%交界性和22%惡性發生轉移,最常見的轉移部位為肺和骨。PTs治療首選手術切除,腫瘤的復發和轉移關鍵是首次手術方式的選擇。單純腫瘤切除不適宜此瘤的治療,由于切緣較近而導致較高的復發率,史鳳毅等報道203例葉狀腫瘤,良性、交界性和惡性作單純腫瘤切除術者復發率分別為27.7%、70.8%和90.9%;轉移率分別為0%、40.2%和45.5%。本組16例良性PTs單純腫瘤切除術后復發3例,行擴大切除術后至今最長3年未見復發和轉移,1例交界性PTs行擴大切除后隨訪6個月亦未見復發和轉移。故擴大局部切除范圍是治療原發和復發病變的主要手段,所有良性PTs行擴大范圍切除即可,手術范圍應包括腫瘤邊緣1～2cm,而交界性PTs且腫瘤較大及惡性PTs需行乳腺單純切除術。由于PTs主要通過血行轉移,腋下淋巴結轉移少見,所以除非發現有明確的腋下淋巴結受累,一般不用行淋巴結清掃,如果廣泛擴散無法徹底切除時,試用化療、放療及內分泌治療,可能會延長患者生存期。

作者：郭以寶周張雷單位：江蘇省阜寧縣人民醫院病理科