胃原發性神經內分泌腫瘤臨床論文

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1資料與方法

1.1一般資料

選擇近5年筆者所在醫院診斷胃原發性神經內分泌腫瘤的患者作為研究對象，共104例，平均年齡(50.6±13.9)歲，男78例，女26例。所有研究對象均簽定知情同意書，保密知情書，研究通過醫院倫理道德委員會的批準、核實。

1.2診斷及分類方法

依靠組織形態學、免疫組化染色，如突觸素及嗜鉻粒素A等，并按細胞分裂指數和Ki-67指數進行分型和分級。2010年WHO分類法：(1)神經內分泌瘤，為高分化神經內分泌腫瘤，核異型性輕至中度，組織學分為NET1級和NET2級；(2)神經內分泌癌，顯著核異型性，分裂相數高，NET3級；(3)混合性腺神經內分泌癌，能形成可識別的腺上皮和神經內分泌細胞兩種成分的惡性腫瘤。

1.3手術方法

主要手術方法：內鏡切除、開放式根治性術、近端胃切除、遠端胃切除、全胃切除、姑息性切除、遠端胃聯合部分橫結腸切除。術后患者均行化療，藥物有順鉑、依托泊苷、奧沙利鉑、阿霉素等。

1.4隨訪

有專門醫生通過電話或上門隨訪獲得信息，記錄患者預后情況。

1.5統計學處理

采用SPSS18.0軟件對所得數據進行統計分析，所有計量資料符合正態分布，計量資料用均數±標準差(x-±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采頻數描述，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床表現及病理

(1)臨床表現：上腹飽脹，吞咽困難，黑便，嘔血，惡心，幽門梗阻，食欲減退、體重下降。腫瘤主要位于賁門、胃體、胃竇。其中神經內分泌瘤38例，神經內分泌癌58例，混合性腺神經內分泌癌8例。(2)病理：神經內分泌瘤NET1級細胞中等大小，核型單一，呈圓形或橢圓形，極少有核分裂像。神經內分泌瘤NET2級細胞實性聚集，呈圓形、梭形，胞質中等，有顯著的大泡狀核，核分裂像多，可見不典型核分裂像。神經內分泌癌由圓形和梭形細胞組成，胞質少，核大，核分裂活躍。混合性腺神經內分泌癌免疫組化染色有突觸素、嗜鉻粒素A及CD56表達。

2.2神經內分泌瘤和神經內分泌癌對比分析

神經內分泌瘤和神經內分泌癌腫瘤位置、手術類型、腫瘤大小、腫瘤侵犯深度、患者生存期比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3討論

胃腸道神經內分泌腫瘤有顯著異質性的腫瘤，表達為緩慢生長、低度惡性，至高轉移性一系列生物學行為。神經內分泌腫瘤患者臨床癥狀出現晚，表現為局部占位多見，因此對腫瘤的診斷帶來困難。目前臨床上的診斷手段有內鏡、CT、MRI、PET-CT等，主要用于評估腫瘤與鄰近器官的關系，發現可疑轉移灶，評估腫瘤分期及手術可行性。免疫組化用于檢測神經內分泌腫瘤的標志物，如突觸素、嗜鉻粒素A、CD56、PGP9.5、NSE。而手術治療仍為神經內分泌腫瘤的首選治療方法。近年來，胃神經內分泌腫瘤的發病率逐年升高，約占整個消化道神經內分泌腫瘤的20%~45%。胃神經內分泌腫瘤的臨床表現多數以腹部不適為主，可有疼痛、黑便、體重下降等癥狀。筆者本次采用2010年WHO推出了新的分類方法，此分類方法的優點為量化了分級標準。有研究發現神經內分泌瘤以女性好發，病變多在胃底；而神經內分泌癌男性居多，病灶分布廣泛。本次研究發現神經內分泌瘤好發部位為賁門、胃底，神經內分泌癌分布可累及賁門、胃底、胃體及胃竇，與文獻報道疾病一致。也有臨床研究資料中顯示，胃原發性神經內分泌腫瘤作為一個譜系，疾病的發生、發展是一個比較復雜且系統性的過程。從組織學角度上來說，胃原發性神經內分泌腫瘤有自高至低的發展趨勢，而從生物學行為的角度上來說，胃原發性神經內分泌腫瘤則具有自良性至惡性的發展趨勢，對于同一腫瘤病灶而言，其內分泌細胞的分化有不同程度的表現。多數情況下，低級別胃原發性神經內分泌腫瘤的生長速度相對比較緩慢，若腫瘤細胞發生轉移，則多轉移至局部淋巴結以及肝臟，同時，有數據顯示，這種轉移并不會對患者的長期生存質量產生不良影響。而對于2級腫瘤而言，其往往具有多相性的特點，這一特點能夠用于解釋其在不同研究中預后水平的不同表現。但對于高級別的胃原發性神經內分泌腫瘤而言，臨床數據中顯示此類患者的預后效果大多不理想，淋巴結轉移率較高，大部分患者容易并發脈管內癌栓癥狀，即便對此類患者實施規范性的根治術以及淋巴結清掃術，也無法有效改善此類患者手術后的長期生存質量。因此，為了為臨床診斷治療提供更加可靠與全面的依據，有關規范中規定，病理報告中必須包括標本類型，胃原發性神經內分泌腫瘤部位，胃原發性神經內分泌腫瘤大小，胃原發性神經內分泌腫瘤浸潤深度以及胃原發性神經內分泌腫瘤受累范圍等相關內容，同時提供可以反映切緣情況以及淋巴結轉移情況的檢測數據，以便能夠為胃原發性神經內分泌腫瘤患者的腫瘤分期以及預后判斷提供必要的依據與參考。胃鏡檢查對診斷胃神經內分泌腫瘤有很高的價值。在使用胃鏡技術對胃原發性神經內分泌腫瘤患者進行診斷的過程當中，確保活檢取材的充足性能夠使臨床確診率得到有效的提升。但結合已有的臨床數據來看，胃原發性神經內分泌腫瘤患者部分大細胞在胃鏡下特點與低分化腺癌患者胃鏡下特點高度相似，容易被誤診為分化較差的胃腺癌。與此同時，鏡鉗取樣標本容易擠壓變形，導致部分小細胞胃神經內分泌腫瘤病例易與淋巴瘤病例相混淆。本組1例大細胞胃神經內分泌腫瘤患者，最初診斷為低分化腺癌，1例小細胞胃神經內分泌腫瘤患者最初診斷為非霍奇金淋巴瘤。經免疫組織化學技術Syn和CgA染色陽性后確診為胃神經內分泌腫瘤疾病。因此，免疫組織化學技術在具有腺樣結構的大細胞胃神經內分泌腫瘤疾病和小細胞胃神經內分泌腫瘤疾病的鑒別診斷中作用巨大，對指導治療與預后判斷有重要意義，是目前明確診斷不可缺少的輔助檢查方法，結合該分析數據認為，在對胃原發性神經內分泌腫瘤患者進行診斷的過程當中，應用免疫組化染色方法可診斷不同類型的神經內分泌腫瘤，發現突觸素、嗜鉻粒素A是有較高特異性。同時，從對胃神經內分泌腫瘤患者進行治療的角度上來說，手術切除仍是目前主要方法，有學者建議局限于黏膜或黏膜下層的神經內分泌瘤可采用內鏡下切除，而侵及肌層或轉移的神經內分泌癌應遵循胃腺癌的治療原則。還有研究認為NET2級均應采用根治性手術。而神經內分泌癌及混合性腺神經內分泌癌多伴有轉移，應采取手術、化療、放療結合。但限于樣本數量，目前循證醫學尚未給出權威性的治療方案。近年來，一些分子靶向藥物正在進行臨床試驗，希望對治療神經內分泌腫瘤方面有所突破。胃神經內分泌腫瘤的預后因腫瘤生物學特性不同存在差異。筆者研究發現神經內分泌瘤患者預后相對較好，生存期長，而神經內分泌癌預后極差。研究認為與神經內分泌癌生物學惡性程度高且轉移率高有關。文獻報道胃神經內分泌腫瘤與疾病分期、腫瘤最大直徑、腫瘤侵犯深度、淋巴結轉移、組織分級、年齡和診斷時間均是影響預后的因素。

4總結

綜上所述，本次研究認為神經內分泌瘤、神經內分泌癌、混合性腺神經內分泌癌病理特點及預后不同，神經內分泌瘤腫瘤惡性度低，患者預后相對較好，神經內分泌癌與混合性腺神經內分泌癌惡性程度高，侵襲性強，患者生存期短。

作者：吳濤單位：常德市第一人民醫院