慢性病健康管理范文精選

心腦血管疾病、癌癥、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下統稱“慢性病”）是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。我區是全省僅有的三家創建國家慢性病綜合防控示范區（縣）試點之一。為加快示范區的建設，形成示范和帶動效應，推動全區慢性病預防控制工作深入開展，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔〕6號）、《衛生部辦公廳關于印發〈慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案〉的通知》（衛辦疾控發〔〕172號）和省衛生廳《關于印發〈省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區創建工作方案〉的通知》（衛疾控發號）精神，結合我區實際，制定本方案。

一、工作目標

（一）在全區建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。

（二）建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。

（三）規范開展慢性病綜合監測、干預和評估，完善慢性病信息管理系統。

（四）探索適合于本區的慢性病防控策略、措施和長效管理模式，利用4-5年時間，與基本公共衛生服務工作相結合，開展慢性非傳染性疾病綜合防控示范區創建工作，并通過國家達標驗收。

具體要求

（一）完善年社區診斷報告，修訂綜合防控方案。

年社區診斷報告是由區衛生局牽頭，會同區環保、民政、公安、街道等部門組織人員收集本地區的地理、氣候、經濟、社會發展、人口、居民死亡等資料，了解慢性病流行現狀、主要危險因素、生活場所污染現狀和重大污染源、居民慢性病知識知曉水平、防控措施等情況，集中相關部門專家力量制定的。區衛生局將在此基礎上進一步完善診斷報告，為創建示范區工作提供相關材料。

（二）建立慢性病個人資料，實現檔案電子化管理。

區衛生局組織醫療機構通過資料診斷、疾病診斷、電話調查等方式，對高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等主要慢性病現癥病人和高危人群進行診斷和登記，建立健全慢性病基礎資料，“一病一檔、一人一案”，進一步推廣居民健康檔案電子化管理，對慢性病資料進行微機化錄入，并使用全區統一的衛生服務軟件進行動態管理。人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率分別不低于35%和30%。公安和街道的相關人員要積極配合建檔工作，提供常住居民的基本信息。

（三）組織健康教育活動，深入推進慢性病防控工作。

1加強健康教育網絡建設

健康教育網絡建設是慢性病綜合防控的重要組成部分，市政府成立健康教育工作委員會，成員由多個相關部門構成。健康教育網絡中工作人員分級負責，層層包干，形成了有組織、有領導，縱向到底、橫向到邊的三級健康教育網絡。健康教育與健康促進工作已形成了政府主導、部門配合、全社會積極參與的良好局面。

2做好工作人員和重點人群的培訓工作

2.1加強健康教育工作人員的工作能力培訓，提高健康教育

工作人員在慢性病防控中的能力，建設舉辦了3期的市、鄉、村健康教育工作人員社區健康教育工作方法、社區健康指導員等培訓。通過培訓增強了健康教育工作人員的能力，能夠對慢性病做好宣傳，使更多的人群知曉慢性病，從而做好預防工作。

2.2抓好重點人群的慢性病防控知識培訓

隨著社會和經濟的發展，城市化和老齡化進程的加快，以及人們生活方式的改變，慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）已經成為威脅人群生命健康的重要的公共衛生問題，腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等發病呈上升趨勢，并成為致死、致殘的主要原因。慢性病監測是持續、系統地收集、分析主要慢性病相關資料，了解人群慢性病的發病趨勢、流行特點以及影響因素。對制定我市慢性病防治規劃、干預措施，探討慢性病流行規律和病因、評價衛生規劃以及為我市各級政府制定公共衛生政策提供科學依據等方面都具有重要意義。

一、組織建設

1、成立監測領導小組。由各縣（市、區）衛生局和疾病預防控制中心、縣級以上醫院、婦保所（院）等單位的分管領導組成，縣（市、區）衛生局領導任組長。領導小組下設辦公室，縣（市、區）衛生局防保科科長任主任。

2、成立監測業務指導小組。由各縣（市）疾病預防控制中心、婦保所（院）、醫院防保科、慢病科等監測業務人員組成，縣（市）疾病預防控制中心分管主任任組長，業務科長任副組長。

3、建立三級慢性病監測報告網絡。由疾病預防控制中心、婦保所（院）、縣級以上醫院、鄉鎮衛生院、街道（居委）等相關業務人員、村會計組成。

二、職責分工

為進一步提高我縣基本公共衛生服務均等化水平，突出高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病(以下簡稱“三病”)等重點疾病的防治，提高“三病”的發現率、規范管理率和控制率，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，建立完善的長效運行機制，特制定本實施方案。

一、工作目標

（一）總體目標

通過“三病”綜合防治方案的實施，建立和完善慢性病防治網絡。通過開展“三病”的篩選，為患者提供個性化服務和實施精細化管理，提高居民“三病”知曉率、治療率和控制率，健全長效運行機制，推進慢性病防治工作的深入開展，提高居民的健康水平和生命質量。

（二）具體目標

1.以鄉鎮為單位，高血壓、2型糖尿病患者發現率分別≥8%、1.5%，社區35歲以上首診病人測壓率≥95%；患者規范管理率均≥60%；服藥率≥60%；高血壓管理人群血壓控制率、糖尿病管理人群血糖控制率均≥30%；常住人群健康教育覆蓋率≥95%、健康知識知曉率≥70%。