醫(yī)保論文范文精選

1.醫(yī)保拒付問題的提出

1.1醫(yī)保拒付費用的產(chǎn)生

根據(jù)本院的實際工作狀況，結(jié)合本市的醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)保費用拒付是在醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)結(jié)算之后發(fā)生的。按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》(勞社部函20003號)精神，根據(jù)"總額控制、超標緩付、考核預(yù)留"的原則，天津市社會保險基金管理中心與各定點醫(yī)藥機構(gòu)按年度簽定了《天津市社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。醫(yī)院將門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用每日上傳至轄區(qū)內(nèi)社保分中心。分中心按月在核準醫(yī)院匯總后的申請支付數(shù)據(jù)，生成各醫(yī)院的《天津市醫(yī)療保險門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用申請支付表》和附表，醫(yī)院下載社保網(wǎng)絡(luò)端口的《申請支付表》和附表，向分中心申報。在社保分中心審核期間，如查處違規(guī)醫(yī)療行為則在《申請支付表》中詳細注明，不予支付。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的考核結(jié)果，對超出控制指標的社保基金和考核預(yù)留金不予支付。

1.2門診醫(yī)保拒付的基本情況

某院為一級醫(yī)院，只設(shè)立門診，診療和藥品多為中醫(yī)方向。醫(yī)保費用拒付包括篩查審核自動拒付和人工拒付。在醫(yī)保服務(wù)平臺系統(tǒng)中顯示某院的拒付原因包含中藥單方不支付、非醫(yī)療保險費用、違反適應(yīng)癥規(guī)則、超過藥日均。其他未出現(xiàn)在某院但屬于醫(yī)保管理機構(gòu)認定的拒付原因還包含處方審核、超量開藥、用藥量過少、用法用量違反規(guī)定、藥物的配伍禁忌、重復(fù)開藥、搭車開藥等。違反適應(yīng)癥規(guī)則是指診斷與用藥不符、診斷不全、診斷名稱不對、診斷名稱不規(guī)范，如診斷一欄填寫上火、消炎止痛、清肺消炎等;搭車開藥是指醫(yī)生開具維生素、安定、甘草片等較為便宜的藥品以拉低藥日均。在諸多指標中，超過藥日均所占比重最大，為44.1%;其次是違反適應(yīng)癥規(guī)則，占42%。由此可見，此兩項指標為醫(yī)保拒付的直接原因。2013年6月至9月某院拒付率居高不下。拒付費用按照政策規(guī)定要由醫(yī)院和醫(yī)生承擔，持續(xù)上漲的拒付費用無疑使醫(yī)院的正常醫(yī)療服務(wù)秩序和財務(wù)狀況面臨更大的風(fēng)險挑戰(zhàn)，同時也反映了醫(yī)院和醫(yī)生在宣傳執(zhí)行和遵守醫(yī)保政策過程中仍需要修正和改進，在與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)生、患者等醫(yī)療服務(wù)多方參與者進行有效溝通和良性互動，降低拒付率，提高醫(yī)療質(zhì)量，讓醫(yī)保政策充分得到重視和嚴格執(zhí)行。

2.醫(yī)保拒付的原因

一、醫(yī)保管理工作的難點

1.醫(yī)保監(jiān)督機制還不成熟。由于現(xiàn)階段陽煤醫(yī)保的各定點醫(yī)療機構(gòu)屬于公立性醫(yī)院，各醫(yī)療機構(gòu)為了生存與發(fā)展，為了獲取更大的醫(yī)療保險經(jīng)費，有些醫(yī)院就會發(fā)生違規(guī)行為的現(xiàn)象。對這些違規(guī)醫(yī)院，醫(yī)保機構(gòu)不會取消其資格，這就極大地加重了監(jiān)督的困難，使得醫(yī)保機構(gòu)出現(xiàn)監(jiān)管不力的現(xiàn)象，造成了資金的流失。

2.對醫(yī)院約束和管理力度不夠。醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)實行總量控制，定額支付制度，限制了醫(yī)藥費用總額，確保了醫(yī)療統(tǒng)籌資金不超支。但對醫(yī)藥費用的結(jié)構(gòu)，醫(yī)藥費用發(fā)生的效率以及所產(chǎn)生的效益，考核管理不足，導(dǎo)致醫(yī)院更愿意將醫(yī)藥費用用在成本低，而利潤高的治療費、檢查費以及其它已投資設(shè)備的各種項目上，藥費所占的份額被盡可能壓低，造成職工診療用藥單一。

3.存在免費醫(yī)保卡泛濫使用和冒卡就醫(yī)的問題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國前參加工作的退休老工人、四級以上退休工殘人員這些企業(yè)中的特殊群體就醫(yī)的需要，企業(yè)為他們辦理了免費醫(yī)保卡，即就醫(yī)過程中的所有項目都是免費的，全免人員看病、開藥無論花多少錢，自己不花一分錢。一些不自覺的人認為“這是自己的待遇不花白不花，花起來很隨便”，滋長了免費醫(yī)療卡濫用的不正之風(fēng)。一方面一人全免全家受益，小病大養(yǎng)，空掛床住院，醫(yī)生給患者開大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫(yī)院由于就醫(yī)者數(shù)量多，對醫(yī)保卡的管理不成熟，醫(yī)院很難做到核對是否是本人持卡就醫(yī)。因此，出現(xiàn)了許多沒有醫(yī)保卡的員工或非本企業(yè)人員借用醫(yī)保卡的現(xiàn)象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現(xiàn)象比較嚴重。造成了醫(yī)療費用的大幅增長，不僅給社會帶來不正當?shù)娘L(fēng)氣，也給企業(yè)增加了醫(yī)保費用上負擔，造成醫(yī)療統(tǒng)籌金的大量流失和浪費。

4.如何監(jiān)督醫(yī)療行為和收費的問題。完全依靠患者自己去監(jiān)督醫(yī)療行為和收費，不可能也不現(xiàn)實。由于醫(yī)患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進行事先判斷的知識和能力,在求醫(yī)的過程中,患者缺乏對醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準確信息。另一方面患者在接受治療時不能討價還價,其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務(wù)不一樣,對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的選擇完全處于一種被動狀態(tài),很難控制醫(yī)療服務(wù)的種類與數(shù)量。在這種情況下,當醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時,在利益驅(qū)動下,醫(yī)院提供過度服務(wù)、亂收費，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)就成為一種必然出現(xiàn)的情況。

5.醫(yī)院的醫(yī)療收費缺乏監(jiān)督。雖然山西省有醫(yī)療收費標準，國家有藥品最高限價，但是除了物價局和藥品監(jiān)督局每年一次的象征性檢查外，其它時間就沒有了監(jiān)督。導(dǎo)致醫(yī)院在利益驅(qū)動下，擅自提高標準，巧立名目亂收費、隨意收費等。

一、導(dǎo)論

醫(yī)療保險檔案管理工作量大、內(nèi)容繁多、手續(xù)復(fù)雜。對醫(yī)療保險檔案進行規(guī)范化管理是優(yōu)化醫(yī)療保險工作的重要保障。加強醫(yī)療保險的檔案管理首先是深化國家社會保險改革的需要。醫(yī)療保險是我國社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣、涉及的人員類別最多的險種，它不僅涵蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及在職職工，同時還包含離退休人員與靈活就業(yè)人員。對城鎮(zhèn)在職職工而言，醫(yī)療保險需要履行保障責任；對離退休人員而言，醫(yī)療保險還要履行社會化服務(wù)和管理職能。若缺少完整的檔案管理，不僅阻礙醫(yī)保部門的工作，甚至影響社會保險改革的推進。其次可以充分發(fā)揮醫(yī)保檔案的實用價值。建立規(guī)范化的醫(yī)療保險檔案，可以為醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計和醫(yī)保基金管理提供詳實的第一手資料，為建立科學(xué)、高效的醫(yī)保管理機制提供強有力的信息支持。此外，規(guī)范化的醫(yī)療保險檔案，準確記錄了參保單位和個人的參保情況、費用記錄等信息，在方便參保人員查閱的同時，普及醫(yī)保知識、了解醫(yī)保信息、維護自身權(quán)益。

二、縣域醫(yī)療保險檔案管理的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)保檔案管理制度不健全

由于醫(yī)療保險檔案數(shù)量巨大，種類繁多，從門類上來說，包括文書文件類、業(yè)務(wù)財務(wù)類、設(shè)備聲像類等，每個門類中包含多種資料，醫(yī)療保險檔案信息分類編碼標準不統(tǒng)一，沒有與之相匹配的規(guī)范化標準。同時，醫(yī)療保險檔案因涉及“醫(yī)、保、患、藥”四個方面，涉及面廣，各縣域醫(yī)療保險檔案歸屬的管理科室不盡相同，同一人的保險檔案保存于不同機構(gòu)，同一類檔案分屬于不同部門。

（二）醫(yī)保檔案資料收集不完整

一、總額預(yù)付制對公立醫(yī)院的影響

1.1公立醫(yī)院實施總額預(yù)付制的有利因素

1.1.1促使公立醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，提高市場競爭力

醫(yī)院在項目付費和單元付費的機制下，受到整體醫(yī)療行業(yè)的壟斷性的影響，患者的消費并不具備主動性，是一種迫于無奈下的被動消費增加，而作為醫(yī)療衛(wèi)生部門，從主觀上的獲取醫(yī)療保險基金也引發(fā)過度的醫(yī)療消費行為，無形增加患者的治療費用。而實施醫(yī)療保險總額預(yù)付制，醫(yī)院為規(guī)避基金風(fēng)險等問題，參保患者可以接受較為合理的醫(yī)療服務(wù)，從患者的利益角度來講是有利于患者，這也使得醫(yī)院成功的搶占醫(yī)療保險市場，為醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)質(zhì)優(yōu)價提供有利的發(fā)展空間，不斷創(chuàng)新的管理機制也極大的提升公立醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，在公立醫(yī)院內(nèi)部不斷調(diào)整配置項目和服務(wù)項目后，醫(yī)院的市場競爭力也表現(xiàn)的尤為明顯，可以說醫(yī)療保險預(yù)付制為醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時為醫(yī)院帶來源源不斷的市場效益。

1.1.2促使公立醫(yī)院降低醫(yī)療管理和服務(wù)成本，提高資源利用率

受到全國經(jīng)濟發(fā)展的影響，許多醫(yī)院的運營成本和醫(yī)療服務(wù)成本也極大的提高，巨大的醫(yī)療管理和服務(wù)成本管理為醫(yī)院的發(fā)展帶來一定的限制因素，在醫(yī)療保險總額預(yù)付制下，醫(yī)院在合理的總額、定額資金一定的基礎(chǔ)上，醫(yī)院為獲得最大盈利必然提高資源利用率，將提出趨向合理的內(nèi)部管理以及各項考核指標，控制浪費的情況發(fā)生，并通過技術(shù)調(diào)整升級來降低醫(yī)院的管理和服務(wù)成本。另一方面，在醫(yī)療保險總額預(yù)付制實施后，相比傳統(tǒng)的項目付費、單元付費等支付方式，醫(yī)院對費用的結(jié)算和醫(yī)療保險基金的管理方面都比從前有更為簡單的管理模式，管理模式的創(chuàng)新也直接減少相關(guān)管理人員和開支，極大降低醫(yī)院的整體管理成本，為國家節(jié)省開支。

一、住院醫(yī)療費用現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計，2010年灤平縣人均住院花費金額大約為3500元左右，在2011年時有所增加，大約人均住院花費4300元左右，此后的幾年里，全縣人均住院花費金額都在不斷增加，截止到2014年，全縣人均住院花費金額已達到5168元，因此，我們可以看出該縣的人們的住院金額醫(yī)療費用過高。因此，醫(yī)療保險機構(gòu)有必要對定點醫(yī)院是否存在著亂收費和不合理收費的情況進行仔細的核查。由于參保住院病人的醫(yī)療費用比普通病人住院的醫(yī)療費用普遍要高，我們有理由相信一些定點醫(yī)院存在著濫用藥、亂檢查的現(xiàn)象。如果這種現(xiàn)象得不到改變將會對我國醫(yī)療保險基金帶來嚴重的浪費。因此，醫(yī)療保險機構(gòu)在進行醫(yī)療費報銷時必須要嚴格遵循簽協(xié)議、稽查、審核、結(jié)算“四步曲”，做到環(huán)環(huán)相扣，步步到位，防止我國的醫(yī)療保險基金的浪費。

二、基金的支付現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計，在2010年時，灤平縣參保住院病人醫(yī)療費用的平均報銷比例為57.4%，2011年度報銷比例為60%，此后的幾年里也都在以不同的幅度增加，截止到2014年，全縣參保住院病人醫(yī)療費用的平均報銷比例為69%。綜合分析數(shù)據(jù)，我們可以得知，在醫(yī)療保險政策剛開始啟動時，醫(yī)療保險制度還不夠完善，能夠報銷的比例超過半數(shù)，但隨著政策的不斷成熟和完善，到2014年已達到了69%的報銷比例，同時也說明了國家在醫(yī)療保險這方面的資金投入正在逐年增大。但是我們也從醫(yī)療保險政策實施過程中發(fā)現(xiàn)了存在著一些非重癥病人頻繁住院、小病大養(yǎng)的情況，這種現(xiàn)象會導(dǎo)致病人的住院費用增加，同時在報銷時也可以增加報銷金額，但是過度醫(yī)療和不必要的醫(yī)療不僅會造成醫(yī)院物資的浪費，還會導(dǎo)致國家醫(yī)療保險基金的流失，這就要求我們要加強對醫(yī)院的管理。可以考慮由現(xiàn)在的首次支付起付標準調(diào)整為分次支付起付標準，比較有利于醫(yī)療保險的管理和健康發(fā)展。

三、結(jié)論

綜合對上述資料的分析，我們至少可以得出這樣兩個結(jié)論。灤平縣在積極響應(yīng)國家醫(yī)療保險政策實施的過程中取得了一定的成果，基本大范圍內(nèi)實現(xiàn)了醫(yī)療保險的保障機制，平穩(wěn)地實現(xiàn)了由公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療向基本醫(yī)療保險的過渡，有效的保障了人們的利益，減輕了人們的醫(yī)療負擔。其次，綜合各種數(shù)據(jù)來看，全縣在積極響應(yīng)國家醫(yī)療保險政策實施的過程中也存在著各種各樣的不足和問題需要加以改進，例如醫(yī)療保險基金浪費，對定點醫(yī)院的管理不完善，在報銷醫(yī)療費用方面審核不嚴格從而導(dǎo)致各種過度醫(yī)療的現(xiàn)象發(fā)生等。因此，在今后的醫(yī)療保險政策實施過程中，醫(yī)療保險機構(gòu)還應(yīng)該進一步擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，同時也要竭力抑制醫(yī)療費用的過快增長的現(xiàn)象，找到行之有效的定點醫(yī)院管理和費用結(jié)算辦法，以此促進醫(yī)療保險政策的進一步深入實施。